Megaloblastær anæmi: B12 og folat-mangel mekanismer

Definition

Megaloblastær anæmi er en makrocytær anæmi karakteriseret ved megaloblastter – store, umoden, kernede erythroide forstadier med kern-cytoplasmatisk asynkroni (kern lagter bagud i forhold til cytoplasma) – i knoglemarv.

Patofysiologi

1. Påvirket DNA-syntese: B12 og folat er kofaktorer for thymidylat-syntase (dTMP-syntese). Mangel → dTTP-udtømning → stagneret DNA-replikation.
2. RNA/protein-syntese fortsætter → store celler med umodne kerner.
3. Ineffektiv erythropoese: Intramedullær hemolyse → ↑ LDH, ↑ bilirubin, ↓ haptoglobin.

Vitamin B12-specifikke mekanismer

• B12 (kobalamin) kræves til to reaktioner:
  1. Methionin-syntase: homocystein → methionin (behøver methyl-THF). Fanger folat som methyl-THF → funktionel folat-mangel ("methylfolat-fælde").
  2. Methylmalonyl-CoA-mutase: methylmalonyl-CoA → succinyl-CoA. Akkumuleret MMA → neurologisk skade (myelin-syntese-påvirkning).
• Neurologiske symptomer (subakut kombineret degeneration) forekommer uden anæmi i nogle B12-mangel tilfælde.

Folat-mangel

Giver identisk megaloblastær hematologisk billede men ingen neurologisk skade (folat ikke nødvendig til MMA-metabolisme). Almindelige årsager: dårlig kost, malabsorption, graviditet, medicin (methotrexat, fenytoin).

Diagnostik

• Blodstatus: ↑ MCV (>100 fL), ovale makrocytter, hypersegmenterede neutrophiler (≥6 lobler).
• Serum B12, folat, methylmalonsyre (MMA), homocystein.
• B12-mangel: lavt B12, ↑ MMA, ↑ homocystein.
• Folat-mangel: lavt folat, ↑ homocystein, normal MMA.
• Knoglemarv sjældent nødvendigt; viser megaloblastter hvis udført.

Behandling

• B12: IM cyanokobalamin 1000 µg dagligt ×1 uge, så ugentligt ×1 mdr, så månedligt (eller højdosis oral 1000–2000 µg/dag).
• Folat: Oral folinsyre 1–5 mg/dag.
• Behandl grundlæggende årsag (pernicious anæmi, malabsorption, kost).