CMS Medicare Advantage-plan retningslinjer: Et omfattende overblik

Medicare er sundhedsprogram for ældre/handicappede, overvåget af Centers for Medicare & Medicaid (CMS), federal agentur. CMS skaber reguleringer og manualer til landevidt administration. Mange begunstigede vælger private planer (Medicare Advantage). Selvom private, underligger de CMS-retningslinjer.

Fordele-retningslinjer

MA-planer skal MINIMUM give samme fordele som Del A og B traditionel Medicare: hospital, lægetjenester, medicinsk udstyr, nogle receptmediciner mv. De KAN tilbyde ekstra fordele til ekstra pris og pakke Del D med Del A/B.

Tilmeldings-retningslinjer

Begrænsede perioder for tilmelding: initial tilmeldingsperiode (7 mdr. omkring første berettigelsesmåned), åben tilmeldingsperiode (1. jan – 31. mar hvert år, effektiv 1. i måned efter tilmelding), årlig koordineret valgperiode (15. nov – 31. dec, effektiv 1. jan næste år). Specielle tilmeldingsperioder godkendt af SSA.

Klageretningslinjer

Hvis MA-plan nægter dækning, skal plan give skriftlig meddelelse. Planen skal overholde CMS-klageproces og informere om rettigheder og hvordan man klager. Begunstigede nægtet dækning på hospital/sygeplejehjem/andet plejested skal tilbydes hurtig klageproces hvis nødvendigt.

Udbydersamarbejdslayout-afsløring

MA-planer med incitamentsprogrammer med udbydere skal informere medlemmer ifølge CMS. De skal også advare, hvis incitamenter påvirker henvisninger, eller hvis udbydersamarbejder/kontrakter påvirker adgang til specialister/læger i netværket.

Markedsførings-retningslinjer

MA-planer skal følge strenge markedsføringsregler: Ingen uønskede opkald/e-mails. Ingen besøg hjemme/på plejehjem uden invitation. Gaver til tilmelding må max værdi $15. Må IKKE bruge andres plan-navn i reklamer, bruge "Medicare Endorsed" eller antyde, de er Medicare-ansatte. Må IKKE markedsføre på uddannelsesbegivenheder, sundhedsinstitutioner, eller hvor gratis mad serveres. Må IKKE spørge om finansielle/personlige oplysninger ved opkald.