Paradoksisk embolisme: Patent foramen ovale og apopleksi

Paradoksisk embolisme opstår, når en venøs trombe passerer et patent foramen ovale (PFO) eller anden intrakardial shunt til den arterielle circulation, og forårsager apopleksi, TIA eller perifer embolisme.

Mekanisme

• PFO findes hos ~25% af voksne (flap-lignende åbning mellem forhøjder).
• Normalt venstre forhøjde tryk > højre → funktionel lukning.
• Transiente højre forhøjde tryksspiker (Valsalva, hoste, presning, pulmonal hypertension) åbner flappen → højre-venstre shunt.
• Venøs koagul (DVT) krydser → arteriell embolisme.

Risikofaktorer

• PFO (især stor, med forhøjde septal aneurysme, Eustachian klap)
• Venøs tromboemboli (DVT/LE) – kendt eller skjult
• Tilstande der øger højre hjerte tryk: KOL, OSA, pulmonal hypertension
• Hyperkoagulable tilstande (kræft, graviditet, østrogen, trombofili)
• Aktiviteter med Valsalva: løftning, presning, dykning

Klinisk præsentation

• Kryptogen apopleksi/TIA (ingen anden årsag fundet) – især unge (<55), ingen vaskulære risikofaktorer.
• Perifer embolisme: lem-ischæmi, mesenterial, renal, retinal.
• Kan have samtidig DVT/LE symptomer.

Diagnostisk arbejde

• Transthorakal echo (TTE) med bobleundersøgelse: Screening; begrænset sensitivitet for PFO.
• Transøsofageal echo (TEE) med bobleundersøgelse: Guldet standard for PFO-detektion, karakterisering (størrelse, shunt-grad, ASA).
• CT/MR hjernen: Infarktmønster (kortikale, multiple territorier antyder embolisme).
• Nedre ekstremiteter venøs ultralyd: Kilde DVT.
• Hyperkoagulabelt arbejde hvis indikeret.

Behandling

Antikoagulation (Første linje)

• DOAC'er eller warfarin til sekundær apopleksiprævention (ifølge CHEST retningslinjer).
• Varighed: Mindst 3 måneder; ubestemt hvis uprovokeret eller vedvarende hyperkoagulabel tilstand.

PFO-lukning (Udvalgte patienter)

• Alder 18–60, kryptogen apopleksi, PFO med højrisikotræk (stor shunt, ASA), ingen anden apopleksimekanisme.
• Studier (CLOSE, REDUCE, RESPECT): Lukning + antiplatar reducerer recidivapopleksi vs. medicinsk terapi alene (NNT ~30 over 5 år).
• Enhed: Amplatzer PFO Occluder, Gore Cardioform.
• Risici: Enhedstrombose, erosion, forhøjde arytmier (nydebuterende AFib 3–5%), vaskulære adgangskomplikationer.

Antiplatar alene

Rimeligt ved lavrisiko PFO, patientpræference, eller kontraindikation for antikoagulation eller lukning.

Opfølgning

• Neurologi + kardiologi koordinering.
• Efter lukning: Antiplatar 1–6 måneder; echo ved 1, 6, 12 måneder.
• Overvåg AFib (forøget post-lukning).

Paradoksisk embolisme er en behandlelig årsag til kryptogen apopleksi. Systematisk evaluering og multidisciplinær beslutningstagning optimerer sekundærprævention.