Ekstrahepatisk cholestase: Årsager, symptomer og diagnostisk tilgang

Klassifikation af cholestase

• Intrahepatisk: Defekt i hepatocyt-sekretion eller gallekanalikler.
• Ekstrahepatisk: Mekanisk obstruktion af den ekstrahepatiske gallevej.

Intrahepatiske årsager

• Viral hepatit (A, B, C, E)
• Medicininduceret (antibiotika, hormoner, antipsykotika, anabolske)
• Alkoholisk hepatit, NASH
• Autoimmun hepatit, PBC, PSC
• Cholangiokarcinom (intrahepatisk), levermetastaser
• TPN, sepsis, godartet recidiverende intrahepatisk cholestase (BRIC)

Ekstrahepatiske årsager

• Choledocholithiasis (gallesten i choledochus) — #1 årsag
• Pankreas-hoved-adenokarcinom
• Cholangiokarcinom (hilar/Klatskin, distalt)
• Primær skleroserende cholangitis (stenoser)
• Gallevejs-stenoser (post-cholecystektomi, iskemisk, traumatik)
• Mirizzi-syndrom (sten fast i cystisk gang trykker på CHD)
• Ampullært adenom/karcinom
• Parasiter (Ascaris, Clonorchis)

Klinisk præsentation

• Ikterus (konjugeret bilirubin), mørk urin, blege afføringer
• Kløe (galdesyrer i huden)
• RHS-smerter (hvis obstructiv)
• Feber/rydder (cholangitis = Charcot's triade: smerter, feber, ikterus; Reynolds' pentad tilføjer hypotoni, AMS)
• Vægttab, steatorrhoe (fedt-malabsorption)

Diagnostisk algoritme

1. Levereprøver: Forhøjet ALP, GGT, konjugeret bilirubin.
2. Ultralyd (første linje): Uddannede gange = ekstrahepatisk; ikke-uddannede = intrahepatisk (90% sensitivitet for dilatation).
3. MRCP: Ikke-invasiv gange-anatomi (gylden standard ikke-invasiv).
4. ERCP: Terapeutisk (stenfjernelse, stenting) + diagnostisk.
5. EUS: Pankreo-biliær visualisering; FNA til masse.
6. CT: Stadiefastlæggelse af malignitet.

Behandling

Fjern obstruktion: ERCP ± sfinkterotomi/stent, PTC, kirurgi (Whipple, hepaticojejunostomi). Intrahepatisk: behandle underliggende årsag (stop medicin, immunundertrykkelse, antiviral).