Knæproteskirurgi: Et beslutningsrammeverk for patienter og udbyderne

Total Knæalloplastik (TKA): Hvornår er det rigtigt?

TKA er meget succesfuld (>90 % 15-års overlevelse) men er elektiv, irreversibel og medfører risici. Beslutningen hviler på symptomtungde vs. kirurgisk risiko vs. patientmål – ikke røntgenbilleder alene.

Beslutningsrammeverk: 6 nøgledomæner

1. Symptomtungde & funktionspåvirkning
   • Smerter: hyppighed, intensitet, natte-/hvilesmerter, medicinkrav
   • Funktion: gåafstand, trapper, opstå fra stol, ADL-selvstændighed, fritid
   • Validerede værktøjer: KOOS, OKS, WOMAC, UCLA Activity Score
   • Tærskel: Vedvarende, disablelende smerter trods ≥3–6 mdr optimeret ikke-kirurgisk behandling
2. Ikke-kirurgiske muligheder udnyttet?
   • Træningsterapi (quadriceps styrkelse, neuromuskulær) — Grad A evidens
   • Vægttab: 5–10 % kropsvægt → signifikant smerte/funktionsforbedring
   • Orale/topiske NSAID, paracetamol (begrænset gavn)
   • Intraartikulært: kortikosteroider (flare), hyaluronsyre (modest, varierer)
   • Orteser (afbelses-ortege for unikomp.), hjælpemidler
   • Duloxetin (central sensibilisering komponent)
3. Alder & implantat-levetid
   • <60: Højere revisionsrisiko (aktivitetsniveau, implantatslid). Overvej delvis (UKA) eller udsæt.
   • 60–75: "Sweet spot" for TKA levetid vs. gavn varighed
   • >75: Svaghed, komorbiditet, levealder dominerer. Kan stadig gavne hvis frisk.
   • Revisionsrater: ~5 % ved 10 år, ~10 % ved 20 år (yngre = højere)
4. Generel sundhed & kirurgisk risiko
   • Optimerbare: HbA1c <7,5 (ideelt <7), BMI <40 (ideelt <35), rygningstop 4+ uger, anæmikorrektion, ernæringsoptimering
   • Hjerte/lungedækning per RCRI/ACC-retningslinjer
   • Fragilitetsvurdering (Clinical Frailty Scale) forudsiger komplikationer
   • Psykisk sundhed: ubehandlet depression → dårligere udbytte
5. Forventninger & målafbrydning
   • TKA ≠ normalt knæ. 80–90 % tilfredse; 10–20 % vedvarende smerter/stivhed
   • Realistisk: smertelettelse 80–90 %, ROM 0–110°, retur til lavbelastende aktivitet
   • Urealistisk: løb, hopp, knæling bekvemt, "glemme det er kunstigt"
   • Fælles beslutningsværktøjer: beslutningshjælp (Option Grid, ArthritisPower)
6. Kirurg & systemfaktorer
   • Kirurgvolumen: >50 TKA/år → færre komplikationer
   • Sygehusvolumen: >100/år → lavere mortalitet
   • Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) pathway: multimodal analgetik, tidlig mobilisering, reduceret indlæggelse
   • Anden mening: værdifuld ved kompleks anatomi, tidligere operation, unge patienter

Røde flag: Overvej alternativer først

• Smerter primært i hvile/nat kun (overvej projiceret smerte, neuropatisk)
• Prædominerende ustabilitet/givning efter (måske ligamentrekonstruktion/constraint)
• Aktiv infektion et sted
• Alvorlig vaskulær sygdom (lemredningsbekymring)
• Ekstensor-mekanisme insufficiens
• Patient ude af stand/uvillig til at delta i rehab

Prehabilitation: Det evidensbaserede game changer

• 6–12 uger pre-op: quadriceps/gluteus styrkelse, ROM, gangtræning, uddannelse
• Reducerer indlæggelsesvarighed, forbedrer tidlig funktion, mindsker komplikationer
• Mental forberedelse: forventningsjusterings, angstreduktion

Det endelige spørgsmål: "Forhindrer mit knæ mig i at leve det liv jeg vil, og har jeg virkelig prøvet alt rimeligt uden for kirurgi?" Hvis ja → alvorlig kirurgisk samtale.