Forstå Medicare: Berettigelse, tilmelding & dækning

Medicare er et føderalt sundhedsforsikringsprogram, der er tilgængeligt for kvalificerede personer, der er 65 år og ældre, individer, der er funktionshindrede og under 65 år, og dem med permanent nyresvigt, der er blevet behandlet med enten dialyse eller en transplantation. Omkring 40 millioner amerikanere er tilmeldt dette program. Efter deres indledende berettigelsesperiode kan folk enten tilmelde sig eller skifte deres planer kun mellem 15. november og 31. december. Original Medicare-planen administreres af den føderale regering, og nogle af de andre sundhedsplejeplaner, der er tilgængelige gennem Medicare, drives af andre, såsom private virksomheder og forsikringsselskaber.

Funktioner

De forskellige planer tilgængelige gennem Medicare kan hjælpe med at betale for forskellige tjenester, afhængigt af, hvad folk vælger. De to hovedtyper dækning, som de fleste modtager under Medicare, er hospitalforsikring (Del A) og medicinsk forsikring (Del B). Hospitalforsikring hjælper med at betale for tjenester såsom overnatning eller langvarige ophold i hospitaler, hospice-pleje eller plejehjemme, samt nogle hjemmesygeplejeassistancer. Medicinsk forsikring betaler for tjenester såsom lægebesøg, udendørs pleje og forebyggende tjenester. Dette inkluderer ambulancetransport; blodtransplantationer; kardiovaskulære screeninger; kliniske laboratorietjenester, såsom blodprøver og urinanalyser; diabetes-screeninger og udstyr; akutmodtagelsesbesøg; influensa- og Hepatitis B-vaccinationer; fysioterapi; og tests såsom røntgen og CT-scanninger. For begge typer forsikring er der månedlige præmier, per marts 2009, som folk skal betale: op til $443 pr. måned for hospitalforsikring (selvom de fleste modtagere betaler ingen præmie for denne dækning), og omkring $96,40 pr. måned for medicinsk forsikring.

Original plan

En af de hovedplaner tilgængelige er Original Medicare-planen. Under denne plan er folk i stand til at vælge deres egne lægere, men de skal også betale for hver tjeneste separat. Også under denne plan skal folk betale et fradrag, før Medicare vil betale det beløb, det er forpligtet til at betale, og de skal også betale en del af regningen for tjenester, eller en fællesforsikring. De fleste med denne plan har både hospital- og medicinsk dækning. De er under en aftale som en del af planen, kendt som en tilskrivning, hvor Medicare betaler lægen eller den medicinske udbyder direkte for tjenester.

Supplerende plan

Original Medicare-planen dækker måske ikke 100 % af folks sundhedsplejeomkostninger, hvilket er hvorfor nogle private virksomheder tilbyder planer, der er ment til at fylde nogle af disse huller. Disse planer kaldes Medical Supplemental Insurance-planer. De kan hjælpe med at betale for fællesbetalinger, fradrag og fællesforsikring, som folk skal betale under Medicare-planer. Disse planer hjælper nogle gange med at betale for tjenester, som Medicare-planen ikke gør, herunder medicinske tjenester opnået uden for USA.

Advantage-plan

En anden kategori af hovedplaner, som folk kan vælge, inkluderer Medicare Advantage-planer. Under disse planer betaler Medicare et bestemt beløb hvert måned til private virksomheder for folks sundhedspleje. Som Original Medicare-planen leverer disse planer også medicinsk og hospitalforsikring. Forskellen er, at de kræver, at patienter betaler forskellige udgifter ud af egen lomme, afhængigt af den type plan, der vælges. Under disse planer skal folk ofte betale fællesbetalinger, fradrag og fællesforsikring. De får nogle gange flere tjenester under disse planer end andre Medicare-planer, herunder forsikring for syn, høre og tandpleje, samt receptdækning.

Typer

Der er fem forskellige typer planer, som folk kan vælge, når de tilmelder sig Medicare Advantage-planer, herunder Preferred Provider Organizations (PPO'er), Health Maintenance Organizations (HMO'er), Private Fee-For-Service (PFFS), en Medical Savings Account (MSO), og Special Needs Plans (SNP)-planer. De to mest almindelige typer, folk vælger, er HMO'er og PPO'er. I PPO'er er der et specifikt netværk af lægere, som folk kan gå til uden at skulle betale ekstra omkostninger. De har tilladelse til at se en læge, der er uden for netværket, og stadig få dækning, men de skal ofte betale ekstra omkostninger. Med HMO'er er folk normalt ikke tilladt at gå uden for netværket for at se en læge, medmindre det er for nødpleje. I de fleste PPO'er og HMO'er er medicindækning inkluderet. SNPs ligner de to andre planer, fordi de også tilbyder receptdækning og har netværk af lægere, som folk skal gå til for at få dækning. I modsætning til de to andre typer tjener SNPs generelt folk, der er på plejehjemme, er berettigede til både Medicare og et andet føderalt sundhedsplejeprogram kaldet Medicaid, og/eller har kroniske sundhedstilstande såsom kongestivt hjerteigt eller HIV/AIDS.

Forskelle

Nogle planer, der tilbudes under Medicare Advantage-planer, er forskellige på mange måder fra HMO- og PPO-planer, så det er vigtigt, at folk forstår, hvordan hver virker, og hvad de alle tilbyder, før de tilmelder sig dem. I modsætning til PPO- og HMO-planer tilbyder PFFS- og MSA-planer normalt ikke receptdækning, hvilket betyder, at patienter ofte skal betale ekstra for medicinforsikring. Under begge planer kan folk generelt gå til enhver læge de vælger, selvom der nogle gange er lægere og hospitaler, som de kan gå til for lavere omkostninger under MSA-planer. Lægere og hospitaler har tilladelse til at afvise folk, der er under PFFS-planen. Under MSA-planer er der en høj-fradrag sundhedsplan og bankkonto. Planudbyderen tager en del af pengene, det modtager fra Medicare, og indsætter det på en konto, som folk kan bruge til at betale for sundhedsomkostninger.

Receptforsikring

En plan, der tilbudes gennem Medicare, hvori folk kan tilmelde sig i forbindelse med andre planer, såsom Original Medicare-planen, er Medicare Prescription Drug Coverage-planen, eller Del D. For at deltage skal folk vælge en plan fra et forsikringsselskab eller privat virksomhed, der er godkendt af Medicare. Da disse planer drives af eksterne virksomheder, kan folk skulle betale månedlige præmier, fællesbetalinger, fradrag og/eller fællesforsikring på toppen af det, de betaler for andre Medicare-programmer. Under disse planer kan der være regler om, hvor mange piller folk kan få, og typer af billigere mediciner, de skal prøve, før de bruger dem, deres lægere foretrækker. Et af problemerne med disse planer er, at der ofte er et dækningsgab. Det betyder, at de betaler for kun et bestemt beløb af medicinomkostninger hvert år, og hvis folk overskrider det, skal de betale de samlede omkostninger til deres recepter for resten af året. Katastrofal dækning kan hjælpe med at fylde huller, så folk kun skal betale fællesbetalinger og fællesforsikring.