Forstå Medicare-dækning til udvidede plejeinstitutioner

Medicares udvidede plejefordeler dækker kortvarig patientpleje efter en hospitalindlæggelse. Medicare kræver lægecertificering, at opholdet på en faglig sygeplejefacilitet er nødvendigt for daglige tjenester eller pleje. En patient skal være indlagt på hospitalet i 3 på hinanden følgende dage med en relateret sygdom eller skade. Kvalifikationen for hospitalindlæggelse begynder, når patienten indlægges. Tid brugt i en akutmodtagelse, observation, klinik eller udpatientpleje tæller ikke til det kvalificerende ophold.

Indlæggelsesfrist

Medicare kræver indlæggelse i en udvidet-opholdsfacilitet inden for 30 dage efter hospitaludskrivelse. Den valgte facilitet og dets senge skal være Medicare-certificerede.

Ifølge Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) gør Medicare undtagelser, når det er "umedicinsk at starte sådan behandling" efter patientens udskrivelse.

Lægen er forpligtet til at forudsige tidsrummet for indlæggelse. For eksempel typisk efter et hoftebrud er vægtbæring utilståelig. Efter 4 til 6 uger er patienten klar til faglig terapipleje.

Hvis lægen ikke kan forudsige indlæggelsestidsrummet, nægtes undtagelsen. Et eksempel er en kræftpatient. En læge er utilstillet til at forudsige, hvornår – eller om – livsopretholdelse eller en anden faglig plejetjeneste er nødvendig.

Dækket indlæggelse

Den 3-dages indlæggelse var medicinsk nødvendig.
Der findes en direkte forbindelse mellem hospitalindlæggelsen og den anmodede pleje.
Patienten kræver daglig faglig sygepleje eller rehabiliteringstjenester.
En anden fagperson eller tekniker er nødvendig for at overvåge de nødvendige tjenester.
Indlagte tjenester er den mest økonomiske og effektive metode til at levere behandling.
Tjenester er nødvendige, rimelige, i overensstemmelse med alvorligheden og arten af patientens skade eller sygdom, hans individuelle behov og accepterede standarder.
Varighed og mængde af tjenester er nødvendige og rimelige.
Manglende opfyldelse af nogen af disse betingelser fører til afvisning af betaling.
Hvis en patient genindlægges og direkte vender tilbage til en faglig sygeplejefacilitet for at fortsætte sin pleje, antager Medicare, at hun stadig opfylder kvalificeringskriterierne.

Alternativ pleje

Efter 5 dage overvejer en Medicare-intermediær praktikabiliteten ved at bruge en mere økonomisk alternativ.

Det første overvejelse er patientens nuværende tilstand. Hvis brug af et alternativ ville påvirke patienten negativt, er det upraktisk.

En anden overvejelse er "tilgængeligheden af en dygtig og villig familiemedlem" til at yde pleje til patienten. Hvis en patient ikke har tilstrækkelig hjælp i sit hjem til trygt at bo der, er udpatientpleje en ineffektiv mulighed.

En intermediær overvejer også patientens fysiske hårdhed ved daglig transport.