Medicare Advantage-plankrav for entreprenører

Krav til private forsikrere

For mennesker, der har brug for offentlig medicinsk forsikring, men foretrækker privatservice og tilgange, skabte Center for Medicare and Medicaid Services Medicare Advantage-planen. Medicare-deltagere har ret til at vælge at have deres fordele administreret af private forsikringsselskaber i form af en health maintenance organization eller preferred provider organization. Dog, når man håndterer offentlige penge, er indgåede forsikrere ikke frie til at køre deres programmer på nogen måde. CMS kræver, at indgåede forsikrere følger visse retningslinjer og procedurer for at modtale Medicare-midler.

Sats

Hvert år sender CMS en liste over tilbagebetalingssatser til Advantage-plandeltagere og ansøgere. For at være en Advantage-udbyder det næste kalenderår skal forsikrere acceptere den service-tilbagebetalingsplan, Medicare tilbyder. Forsikrere, der har været Advantage-deltagere, men som ikke vil have Medicares årligt reviderede satser, fjernes fra programmet, og deres Medicare-forsikrede skal vælge en ny Advantage-forsikrer.

Dataraapportering

Fra 2011 skal Medicare Advantage-organisationer rapportere statistik om sundhedsudfal til CMS via Health Effectiveness Data Information Set (HEDIS)-systemet. Medicare kræver, at dets sundhedsudbydere såsom hospitaler og lægekontorer rapporterer til CMS om patienters tilstand og fremskridt via et standardiseret sæt sundhedsmål. Advantage-forsikrere skal også indsende disse data sammen med deres krav.

Tvister

Når Medicare-patienter på en Medicare Advantage-plan har en tvist med deres Advantage-forsikrer over en afvist kravdækning, har patienten ret til at bringe deres klage til Medicare. Advantage-udbydere skal acceptere, at CMS Administrative Law Judges er de endelige dommere i tvister om krav og patientproblemer.