Medicare ASC-regler: Forstå 42 CFR Del 416

Ambulant Operationscentre (ASC'er) giver en bekvem og omkostningseffektiv alternativ for patienter, der har brug for visse typer operationer. Et ASC, eller operationscenter, er en ikke-hospital facilitet, hvor patienter modtager kirurgi, der ikke kræver hospitalindlæggelse. Som med hospitaler reguleres ASC'er af forskellige organer, hvoraf et er Medicare. Da mange af disse faciliteter behandler Medicare-begunstigede, skal de overholde reguleringerne fundet i 42 CFR del 416.

Underdel A: Generelle bestemmelser og definitioner

Omfanget af reguleringerne dækker bredt de betingelser, et ASC skal opfylde for at deltage i Medicare-programmet, omfanget af dækkede tjenester og betingelserne for betaling af Medicare. Hvert emne udvides inden for de individuelle reguleringer.

Underdel B: Generelle betingelser og krav

Der er grundlæggende krav for ASC'er for at deltage i Medicare-programmet, herunder akkreditering, juridiske aftaler og overholdelse. Et ASC skal opfylde definitionen som skrevet af Medicare. De skal også være akkrediteret af et nationalt akkrediteringsorgan, der er anerkendt af Medicare. Desuden skal et ASC kontraktsmæssigt acceptere at overholde Medicare-dæknings- og betalingsbetingelser.

Underdel C: Specifikke betingelser for dækning

Specifikke betingelser for Medicare-dækning omfatter korrekt bemanning, laboratorie- og apotekstjenester, infektionskontrol, patientrettigheder, medicinske journalstandarder og overholdelse af licenslove. Et ASC skal opnå og opretholde enhver licens, der kræves af den stat, de opererer i. Bemanning på alle niveauer skal være tilstrækkelig i ikke kun antal, men også kvalifikation af ansatte. Centrene skal følge en standard infektionskontrolprocedure og opretholde sikkerhed gennem definerede miljømæssige standarder, som korrekt placering af alkoholbaserede håndspritdispensere og nødudstyr. Patienter skal underrettes om deres rettigheder, før de modtager enhver tjeneste, og deres medicinske journaler skal føres ifølge procedure.

Underdel D: Omfang af ydelser for tjenester

Tjenester, der kan betales, inkluderer: administrative tjenester, sygepleje- og teknikerstjenester; mediciner brugt før, under og efter operation; og apparater og udstyr brugt under operation. Kirurgiske procedurer, der opfylder følgende standarder, anses for betalbare: procedurer, der almindeligvis udføres på udpatientbasis i hospitaler, ikke i et lægekontor, og generelt kræver mindre end 90 minutter operationstid, efterfulgt af højst 4 genopretningstimer.

Underdel E: Prospektivt betalingssystem for facilittetjenester

Betaling for tjenester udført før 1. januar 2008 underlægger en standard overhead-sats per procedure. Betalingssatsen afledes af en estimat af de omkostninger, der påløber centeret ved at yde tjenester i forbindelse med proceduren. Betalingen skal være mindre end det, der ville være betalt, hvis tjenesten var udført som hospitalindlagt.

Underdel F: Dækning, omfang og betalingssystem

ASC-tjenester udført efter 1. januar 2008 underlægger et revideret betalingssystem, som inkluderer tilbehør og tjenester såsom implantater, radiologi, overvågning af anæstesi-personale og brachyterapi. Revision af betalingssystemet involverer brug af omregningsfaktorer mod en statutarisk relativ betalingsmængde.

Underdel G: Justering i betaling for intraokulære linser

Interesserede parter kan anmode CMS (Medicare) om at gennemgå gebyrer for indsættelse af intraokulære linser (IOL). Gennemgangen bestemmer, om betaling for linsen er rimelig og falder under klassen af ny teknologi IOL'er. For at blive overvejet til gennemgang skal en udbyder indsende en anmodning, der giver medicinsk og videnskabelig bevis for, at IOL'en er inden for en acceptabel teknologiklasse. Hvis proceduren accepteres til afbetaling, skal specifikke faktureringskoder bruges.