Understanding Medicare's Prospective Payment System (PPS) for Skilled Nursing Facilities

Forståelse af Medicares Prospective Payment System (PPS) for faglige plejehjem

Medicares prospective payment system er metoden, som regeringens sundhedsforsikrer bruger til at betale faglige plejehjem (SNFs) for behandling af sine beneficerer. Efter næsten et årti med dobbeltcifret vækst i SNF-betalinger skiftede Medicare sit system fra et med erstatning af omkostninger, inden for grænser, til en sat, der var forudbestemt og beregnet før pleje: det prospective payment system (PPS). SNF-tjenester omfatter følgende: sygepleje; fysisk, erhvervs- og/eller tale-terapi; mediciner og/eller biologiske midler; og seng og brød.

Historie

Balanced Budget Act of 1997 krævede, at Medicare skiftede sin SNF-erstatningspolitik til en, der var "prospektiv", dvs. effektiv efter patientevaluering. Politiken blev initieret i 1998. Ifølge The Urban Institute, en statslig forsknings- og analyseorganisation, har PPS inddæmmet Medicare-udgifter, givet beneficerer vidtrækkende tjenester og givet fleksibelt finansiering til SNFs. Finansiering er givet til forskning i måder at forbedre PPS på.

Beregning af PPS-satser

PPS-satser beregnes på daglig basis og bestemmes i stor grad af et case-mix-system. Da patienter kræver en række forskellige tjenester, nogle mere komplekse og dyre end andre, har klassifikationssystemer udviklet sig for at rangere en beneficers behov og dermed omkostninger. Det mest bredt brugte system er Resource Utilization Groups (RUGs). Også beregnet i daglige satser, som opdateres årligt, er forskellige gebyrer for by- og landdistriktsområder og for geografiske områder.

RUGs

Den nuværende RUG-klassifikation, effektiv fra 2006, rangerer patienter i 1 af 53 niveauer med betalinger tildelt hvert niveau. Niveauet bestemmes af sådanne patientbehov som fysisk, erhvervs- eller tale-terapi; specialiseret føde eller respiratorisk terapi; og eksistensen af mulige tilstande som lungebetændelse eller dehydrering. En anden overvejelse er mængden af hjælp, der kræves i dagligdagen. Overordnet har RUGs tre hovedkomponenter: sygepleje, terapi og værelse og kost.

SNF

Et SNF kan et hospitalbaseret eller fristående facility. Det kan også være et swing-bed-facility, typisk et lille landdistriktshospital med evnen til at svinge tildelte senge fra akut pleje til faglig sygepleje. I 2007 var 90 % af SNFs fristående faciliteter.