Højt kolesterol og ischæmi: Patofysiologi, risikofaktorer og håndtering

Forhøjet LDL-kolesterol initierer og fremmer aterosklerose, det patologiske substrat for myokardial ischæmi. At forstå denne kaskade afklarer forebyggelse og behandlingsmål.

Den aterogene kaskade

1. Opbevaring: ApoB-indholdende lipoproteiner (LDL, VLDL-rester, Lp(a)) penetrerer endothel → binder artérielle proteoglykaner i intima.
2. Modifikation: Oksidation, glykation, enzymatisk modifikation → pro-inflammatorisk, immunogen.
3. Inflammation: Monocyt-rekruttering → makrofag-differentiering → skavenger-receptor-opptag → skumceller (fedt-stribe).
4. Plak-progression: Glat muskel-celle-migration, kollagen-syntese, nekrotisk kerne-dannelse, fiber-hætte-dannelse.
5. Ischæmi-mekanismer:
   • Strøm-begrænsende stenose (>70% diameter): Tilbud-efterspørgsel-mismatch ved anstrengelse → stabil angina.
   • Plak-revne/erosion: Trombose → akut koronært syndrom (UA, NSTEMI, STEMI).
   • Mikrovaskulær dysfunktion: Endothel-dysfunktion, kapillær-udsparing → ischæmi med ikke-obstruktive koronaerer (INOCA).

Store risikofaktorer for højt LDL

Modificerbare	Ikke-modificerbare
SFA/trans-fedt indtag	Genetik (FH, polygene scores)
Fedme (visceralt)	Alder (↑ med alder)
Fysisk inaktivitet	Køn (M > præmenopausale K)
Rygning (↓ HDL, ↑ oksidation)	Etnicitet (Syd-asiatisk ↑ risiko)
Diabetes/insulin-resistens	Familiehistorie
Alkohol-eksces
Hypothyreose
Nefrotisk syndrom / CKD
Medicin (steroider, PI'er, retinoider, β-blokkere, thiazider)

Evidensbaseret LDL-sænkning

Intervention	LDL-C Reduktion	Udfalds-bevis
Højintensitet-statin (atorva 40–80, rosuva 20–40)	≥50%	↓ MACE 25–35% pr. 1 mmol/L (CTT meta-analyse)
Ezetimib + statin	+15–20%	IMPROVE-IT: ↓ begivenheder post-ACS
PCSK9-hæmmere (evolocumab, alirocumab)	+50–60%	FOURIER, ODYSSEY: ↓ MACE
Inclisiran (siRNA)	+50%	ORION: ↓ LDL, udfald afventer
Bempedoic syre	+15–25%	CLEAR: ↓ MACE i statin-intolerante
Kost (Portfolio/Mediterransk)	10–20%	PREDIMED, Lyon Heart
Motion + vægttab	5–15%	Adjuvativ

Kliniske beslutningspunkter

• Primær prævention: 10-år ASCVD-risiko ≥7,5% → moderat-intensitet statin; ≥20% → høj-intensitet. CAC-scoring præciserer beslutning i intermediær risiko.
• Sekundær prævention: Højintensitet statin + ezetimib hvis LDL >70; tilføj PCSK9-hæmmer hvis LDL >70 på maks tolereret.
• FH / meget høj risiko: LDL-mål <55 mg/dL (<1,4 mmol/L), >50% reduktion fra baseline.

Ischæmi er den kliniske manifestation; LDL er den kausale, modificerbare driver. Aggressiv, tidlig LDL-sænkning ændrer sygdomsforløbet.