Agranulocytose: Årsager, symptomer og behandling

Agranulocytose er en alvorlig, potentielt livstruende tilstand defineret ved en absolut neutrofiltal (ANC) <500/µL (svær <100/µL). Neutrofiler er essentielle for bakteriel og svampeforsvar; deres udarmelse gør patienter sårbare for hurtigt progressive infektioner.

Ætiologi

Medicin-induceret (Mest almindelig, ~70%)

• Schildbruskelle-hæmmere: Metimazol, propylthiouracil (0,1–0,5% incidens).
• Kemoterapi: Dosis-afhængig myelosuppression (forventet, overvåget).
• Antibiotika: Beta-laktamer, TMP-SMX, chloramfenikol, dapson.
• Antipsykotika: Clozapin (~0,8% risiko; kræver REMS-overvågning).
• Andre: Antikonvulsiva (karbamazepin, valproat), NSAID'er, sulfasalazin, procainamid, TNF-hæmmere, statiner (sjældent).

Autoimmun

• Primær autoimmun neutropeni (spædbarn/børn).
• Sekundær: SLE, Felty-syndrom (RA + splenomegali + neutropeni), granulomatose med polyangiitis.

Infektiøs

• Viral: EBV, CMV, HIV, hepatit, parvovirus B19, influensa, COVID-19.
• Bakteriel: Tyfus, brucellose, TB, sepsis (forbrug).
• Rickettsial, parasitær.

Benmarg-lidelser

• Aplastisk anæmi, MDS, leukæmi, myelofibrose, metastatisk infiltrering.
• Ernæringsmæssigt: B12, folat, kobber-mangel.

Andre

• Stråle-eksponering.
• Hypersplenisme (portalhøjtryk, op-lageringssygdomme).
• Cyklisk neutropeni (ELANE-mutation; 21-dages cykler).

Klinisk præsentation

• Feber: Ofte det eneste tegn (>38,3°C / 101°F).
• Kulde-rystelser, rigor, hypotension (sepsis).
• Mukøse ulcera: oral, faringeal, perianal.
• Hud: cellulitis, abcesser, ecthyma.
• Pneumoni, peritonitis, urinvejsinfektion, bakteriæmi.
• Bemærkelsesværdigt: fravær af pus (neutrofiler nødvendige til pus-dannelse).

Diagnostisk arbejdsopgave

1. CBC med differential → bekræft ANC <500.
2. Medicin-gennemgang: temporal relation (typisk 1–12 uger efter start).
3. Perifer blodudsstrig: bekræft neutropeni, udeluk pseudoneutropeni, vurder morfoloji.
4. Benmarg-bioptisk: cellularitet, modnings-arrest, dysplasi, infiltrering (hvis årsag uklar eller vedvarende).
5. Autoantistoffer (antineutrofil), viral serologier, ernæringsprøver, flow-cytometri.

Behandling

Umiddelbar

• Ophør med den skyldige medicin (hvis medicin-induceret) – mest kritiske skridt.
• Indlæg hvis ANC <500 eller feber.
• Empirisk bred-spektret IV-antibiotika (piperacillin-tazobactam, meropenem, eller cefepim ± vancomycin) inden for 1 time ved feber.
• G-CSF (filgrastim 5 µg/kg/dag): accelererer neutrofil-genopretning; standard for medicin-induceret, kemoterapi, svær kongenital. Ikke rutine for mild kronisk neutropeni.
• Antimykotisk profylaxe (posaconazol, micafungin) hvis forlænget neutropeni forventes (>7–10 dage).

Supportiv

• Protektiv isolering (neutropenike forebyggelse) hvis ANC <500.
• Transfusioner: ERC for Hb <7–8; trombocyter for <10k (eller <20k hvis feber).
• Ernærings-support, mundpleje, tarm-regim.

Definitiv (hvis vedvarende/recidiverende)

• Hæmatolog-henvisning.
• Immunsuppression (kortikosteroider, IVIG, cyklosporin) til autoimmun årsager.
• Hematopoietisk stamcelle-transplantation ved svær kongenital, aplastisk anæmi eller MDS.

Prognose

• Medicin-induceret: 80–90% genopretter sig på 1–3 uger efter ophør + G-CSF.
• Dødelighed: 5–10% overordnet; højere ved sepsis, forsinkede antibiotika, alder >65, komorbid malignitet.
• Clozapin: Genudfordring kun under strengt protokol hvis fordele overvejer risici.

Patient-rådgivning

• Rapporter feber straks – vent ikke.
• Undgå store sammenslutninger, syge kontakter, rå fødevarer, havearbejde under neutropeni.
• Medicin-liste kort til akutmodtagelse.
• Medicinsk alarm-armbånd hvis kronisk eller recidiverende.

Agranulocytose er en hematologisk nødsituation. Hurtig genkendelse, medicin-ophør og aggressiv infektionshåndtering redder liv.