Akut hæmorragisk pankreatitis: Årsager, risikofaktorer og genkendelse

Akut hæmorragisk pankreatitis er en alvorlig form for akut pankreatisk nekrose med vaskulær disruption og intrapankreatisk blødning. Den bærer høj morbiditet og mortalitet. At genkende ætiologier guider forebyggelse og tidlig intervention.

Vigtigste ætiologier (Mnemonic: GET SMASHED)

• Gallesten (choledocholithiasis) – #1 årsag (40–70 %); transient ampullær obstruktion.
• Ethanol (alkohol) – #2 årsag (25–35 %); direkt toksicitet + sphincter of Oddi-spasme.
• Triglycerider >1000 mg/dL – hydrolysertes til giftige FFAs af pankreatisk lipase.
• Skorpion-stik (Tityus) – regional årsag.
• Medicin – azathioprin, 6-MP, sulfonamider, valproat, GLP-1-agonister, checkpoint-hæmmere, didanosin, tetracyklin, œstrogener, thiazider.
• Autoimmun – IgG4-relateret, ANA+; steroid-responsiv.
• Skirurgi/Traume – ERCP (post-ERCP pankreatitis 3–10 %), abdominalt traume.
• Hyperkalcemi / Hyperparathyreoidisme – calcium aktiverer trypsinogen.
• Endoskopi/Infektioner – mumps, coxsackie, CMV, HIV, Ascaris.
• Drogue (rekreative) – kokain, amfetaminer.

Hæmorragisk transformations-risikofaktorer

• Alvorlig nekrotiserende pankreatitis (Balthazar grade D/E, CTSI ≥7).
• Forsinket præsentation >48t.
• Overvægt, diabetes, metabolsk syndrom.
• Antikoagulation/antiplatemidler.
• Infekteret nekrose.

Klinisk præsentation

• Pludselig alvorlig epigastrisk smerte → ryg.
• Kvalme/opkastning (90 %).
• Hæmodynamisk instabilitet (third-spacing, cytokin-storm).
• Grey Turner-tegn (flank-ecchymose), Cullen-tegn (periumbilikalt) – sent, hæmorragisk spredning.
• Ileus, feber, forvirret bevidsthed.

Diagnostik

• Lipase >3× ULN (mere specifik end amylase).
• CT abdomen/bækken med kontrast (definitiv for nekrose, væske, blødning).
• MRCP hvis biliær ætiologi mistenkes.

Behandling

• Aggressiv IV-væske (RL 250–500 ml/t initialt).
• Tidlig enteral nutrition (nasogastrisk/jejunostomi) – bevarer tarmbarriere.
• Smertekontrol, glykemisk kontrol.
• ERCP inden for 24t hvis cholangitis eller vedvarende CBD-sten.
• ICU ved organsvigt; nekrosektoomi (trinsvis tilgang) hvis infekteret nekrose.

Tidlig genkendelse af ætiologi og alvorligheds-stratifikering (APACHE II, BISAP, CTSI) retter livsreddende terapi.