Instruktioner til Fuldfører HCFA 1500

Patienter, der søger refusion fra deres forsikringsselskaber udbydere for medicinsk behandling, der skulle have været dækket af patientens Medicare, Medicaid og andre sygeforsikring udbyderen skal udfylde og fil formular HCFA 1500. I året 2007 blev denne formular erstattet af formular CMS 1500. Skemaerne er stort set identiske; den nye form er designet til at omfatte et nyt nummersystem . Dybest set, skal patienten give oplysninger i de relevante tomme felter på formularen. Produkter 1-13 : Patient og forsikret Information

første 13 kasser på formularen beder om patient og forsikret information. Den første boks beder patienten til at kontrollere den relevante boks for hans forsikring. Hvis patienten er på Medicare, skal patienten placere et "X" i denne boks. Boxes 2, 3 , 5 og 8 er for patienten. Fyld i patientens navn, fødselsdato og adresse på de relevante bokse. I rubrik 8 kontrollere, om patienten er gift , single , ansat eller andet . Rubrik 4, 6 og 7 skal udfyldes , hvis patienten er enten ægtefællens eller arbejdsgiverens forsikring planen. Indehaveren af ​​forsikring plan ( ægtefællen eller arbejdsgiveren ), kaldes " forsikret ". Giv den forsikredes oplysninger i de relevante felter . Boks 9 er forbeholdt forsikringstagere , der går med et andet navn; udfylde denne rubrik, hvis det er relevant. Boks 10 beder patienten til at beskrive årsagen til hans tilstand; kontrollere den relevante rubrik. Rubrik 11 beder om den forsikredes gruppe eller kontrakt nummer. Dette kan findes på patientens sygesikringskort . Kasser 12 og 13 kræve underskrifter

Varer 14-33 : . Læge og Health Care Services Information

Den anden halvdel af HCFA 1500 skal udfyldes af patientens læge eller sundhedspleje udbyder . Patienterne skal medbringe HCFA 1500 til deres læge eller sundhedspleje udbyder , så de kan udfylde de relevante emner . Oplysningerne i denne del af skemaet kræver specifikke oplysninger om patientens tilstand , herunder diagnose kodning og afgifterne for de medicinske procedurer. Det er oplysninger , som kun kan præcist indberettes af den behandlende læge eller sundhedspleje udbyder . Patienter bør ikke udfylde denne del af skemaet selv; formularer, der ikke er udfyldt korrekt, må ikke behandles , og patienten kan ikke modtage den korrekte mængde refusion .