Patienter, der søger tilbagebetaling fra deres forsikringsudbydere for medicinsk behandling, der skulle have været dækket af patientens Medicare, Medicaid eller andre sundhedsforsikringsudbydere, skal udfylde og indsende formular HCFA 1500. I 2007 blev denne formular erstattet af formular CMS 1500. Formerne er i wesentlighed identiske; den nye formular er designet til at omfatte et nyt nummersystem. Grundlæggende skal patienten angive oplysninger i de passende felter på formularen.
Punkter 1-13: Patient- og forsikret information
De første 13 felter på formularen spørger efter patient- og forsikret information. Det første felt beder patienten om at afkrydse det passende felt for sin forsikring. Hvis patienten er på Medicare, skal patienten sætte et "X" i det felt. Felter 2, 3, 5 og 8 er til patienten. Udfyld patientens navn, fødselsdato og adresse i de passende felter. I felt 8 skal du afkrydse, om patienten er gift, single, ansat eller andet. Felter 4, 6 og 7 skal udfyldes, hvis patienten er på sin ægtefælles eller arbejdsgivers forsikringsplan. Indehaveren af forsikringsplanen (ægtefælle eller arbejdsgiver) kaldes "den forsikrede". Angiv den forsikretes oplysninger i de passende felter. Felt 9 er reserveret til forsikrede, der går under et andet navn; udfyld det felt, hvis det er relevant. Felt 10 beder patienten om at beskrive årsagen til sin tilstand; afkryds det passende felt. Felt 11 spørger efter den forsikretes gruppe- eller kontraktnummer. Dette findes på patientens forsikringskort. Felter 12 og 13 kræver underskrifter.
Punkter 14-33: Læge- og sundhedstjenesteinformation
Den anden halvdel af HCFA 1500 skal udfyldes af patientens læge eller sundhedsudbyder. Patienter skal medbringe HCFA 1500 til deres læge eller sundhedsudbyder, så de kan udfylde de passende felter. Oplysningerne i dette afsnit af formularen kræver specifik information om patientens tilstand, herunder diagnoskodning og omkostninger til medicinske procedurer. Det er information, der kun kan rapporteres præcist af den behandler læge eller sundhedsudbyder. Patienter bør ikke udfylde dette afsnit af formularen selv; formularer, der ikke er udfyldt korrekt, måske ikke behandles, og patienten måske ikke modtager den korrekte tilbagebetaling.