Forståelse af Medicare-observationsstatus: CMS-regler og opholdsvarighed

Introduktion

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) definerer en ydelsesmodtagers observationsstatus på et hospital som en komplet sæt af løbende kortvarige behandlinger og undersøgelser, der administreres, mens der træffes en beslutning om, om man skal intensivere eller aflyse passende kliniske tjenester afhængigt af alvorligheden af de fremvisende faktorer. Hvis mere intensiv behandling anses for passende og medicinsk nødvendig, foretages en skift til indlæggelsesstatus. Hvis ikke, udskrives patienten.

Opholdsvarighed

CMS-manualerne angiver, at patienter i de fleste tilfælde ikke må opholde sig i observationsstatus i mere end 24 til 48 timer. Medicare Benefit Policy Manual beskriver, at behovet for at klassificere en patients status som observation eller indlæggelse afhænger af alvorligheden af tegn og symptomer præsenteret af patienten, muligheden for, at tilstanden forværres, de procedurer og diagnostiske tests, der er nødvendige, og hospitalets politikker. Beslutningen træffes af en kompetent læge efter omhyggelig overvejelse og analyse af de fremviste fakta. Hvis patientens pleje kræver opmærksomhed i mere end 24 til 48 timer, bør en indlæggelsesstatus være ideel.

Regler for hospitaler

Når en patient placeres i observationsstatus af en læge, skal hospitalet præsentere patienten med en Advance Beneficiary Notice (ABN) om ikke-dækning for at flygte ansvaret til patienten, hvis de tjenester, der er ydet, har overskredet den tidsgrænse, der er tilladt af Medicare, og måske ikke dækkes.

Under Medicare-loven, hvis en patient ikke har indledende viden om, at nogle tjenester måske ikke betales for, efter at det er fastslået, at der ikke var medicinsk behov for dem, er Medicare stadig forpligtet til at give Erstattelse for disse tjenester. Ansvaret for betaling af patienten pådrages kun, når bevis for skriftlig forudgående underretning er klart leveret af Medicare, der underretter patienten.

Lige så, når hospitalets anvendelsesgennemsynsudvalg omvender en patients ophold fra indlæggelsesstatus til udtilsynsobservation på grund af medicinsk nødvendighed, skal en skriftlig underretning gives til patienten om denne ændring og gøre patienten opmærksom på muligheden for, at nogle ikke-dækkede erstattelser kan være en del af ansvaret.

Regler for specialiserede plejehjem (Skilled Nursing Facilities)

Når en patient indlægges på et hospital og herefter skal overføres til et specialiseret plejehjem, har Medicare påbudt, at patienten skal have opholdt sig på hospitalet i mindst tre dage som indlagt før overførslen. Hvis patienten var i observationsstatus, skal en placering til indlæggelsesstatus være foretaget inden for den passende tilladte tidsgrænse, og patienten skal have opfyldt det minimale opholdskrav, før erstattelse kan foretages adekvart, hvis der herefter overføres til et specialiseret plejehjem.

Tidligere praksis har vist, at Medicare nægter dækning primært fordi ydelsesmodtagers status aldrig blev omvendt fra observation til indlæggelse under hospitalopholdet, selvom opholdsvarigheden måske var eller oversteg tre dage før indlæggelse på det specialiserede plejehjem. Af denne grund kan nogle faciliteater nu vælge at give patienten en Notice of Exclusion of Medicare Benefits (NEMB), i tilfælde af at Medicare nægter dækning af enhver grund. Denne form giver patienten et valg at modtage tjenester og lade medicinske krav blive indsendt til Medicare, med acceptering af, at eventuelle udestående eller nægtede erstatninger vil være patientens ansvar. Patienten kan også vælge at modtage tjenester og være fuldt ansvarlig for fuld betaling, eller kan vælge ikke at modtage nogen tjeneste og ikke have nogen krav indsendt.