Anke af Medicare-afvisninger: En 5-trins guide

Efter at medicinske tjenester er leveret, træffer private Medicare-entreprenører kravbetalingsbeslutninger for patienter, der modtager fordele under original fee-for-service Medicare.

Retten til at anke gunstige beslutninger er en femtrinsproces, der starter med standard eller accelereret gennemgang af den enhed, der traf den oprindelige bestemmelse, med fremskriden gennem administrative kanaler til federal ret, hvis nødvendigt. Accelereret gennemgang beskytter rettighederne for begünstigede, der modtager hjemmepleje, plejehjem, rehabiliteringsshospital og hospice-tjenester for dem, der er ved at blive udskrevet på grund af ugunstige Medicare-beslutninger om varighed af fordele.

Begünstigede og Medicare-deltagende sundhedsudbydere kan indsende Medicare-anker, når et krav afvises eller delvis afvises.

Ting, I har brug for

• Medicare-begünstiget nummer
• Forklaring på fordele

Instruktioner

1. Anmod om en genbestemmelse fra den fiskale mellemmand, bærer eller Medicare-administrative entreprenør, der afviste kravet. Dette skal ske skriftligt inden for 120 dage efter afvisningen. Ressourcersektionen indeholder et link til genbestemmelsesanmodningsformularen.

   Eventuelle understøttende dokumenter vedhæftet anmodningen skal demonstrere, hvorfor varen eller tjenesten er medicinsk nødvendig. Beslutninger træffes normalt inden for 60 dage efter anmodningen og kan være i form af et brev, revideret remitteringsrådgivning eller en Medicare Summary Notice.

2. Indsend en anmodning om genovervejelse fra Qualified Independent Contractor (QIC), hvis utilfreds med genbestemmelsesbeslutningen. Anmodningen skal være skriftlig og inden for 180 dage efter modtagelse af genbestemmelsesbeslutningen.

   Genovervejelsesanmodningsformularen i ressourcersektionen skal udfyldes og sendes til QIC med en kopi af genbestemmelsesbeslutningen og eventuelle understøttende dokumenter. Inden for 60 dage vil QIC sende sin beslutning til alle parter og råde om eventuelle yderligere ankerettigheder.

3. Anmod om en administrativ retshåndhæver (ALJ) høring inden for 60 dage, hvis det beløb, der stadig er i strid, opfylder grænseværdien for ALJ-anker ($130 i 2010). Standardformularen til anmodning om ALJ-høring er i ressourcersektionen.

   ALJ-høringer afholdes generelt via video-telekonference (VTC) eller telefon, men I kan anmode om en personlig høring. ALJ træffer normalt en beslutning inden for 90 dage efter anmodningen.

4. Anmod om gennemgang af Medicare-ankerådet, hvis utilfreds med ALJ-beslutningen. Anmodningen skal være skriftlig og inden for 60 dage efter modtagelse af ALJ-beslutningen. ALJ-beslutningen vil indeholde detaljer om de procedurer, I skal følge ved indsendelse af jeres anmodning.

   Medicare-ankerådsbeslutninger udstedes inden for 90 dage efter modtagelse af gennemgangsanmodningen.

5. Indsend en anmodning om retlig gennemgang i federal distriktsret inden for 60 dage, hvis det beløb, der stadig er i strid, opfylder grænseværdien ($1.220 i 2010). Medicare-ankerådets beslutning vil levere de nødvendige oplysninger om procedurer for anmodning om retlig gennemgang.