Medicare-ambulancefakturering: Regler & refusion for EMS

"Ambulancetjenester skal være medicinsk nødvendige og rimelige" for at kvalificere sig til refusion, ifølge Medicares fakturerings- og betalingsregler. Medicare-betalinger til akutberedskabet baseres også på en patients berettigelse til pleje samt andre bestemmelser, som beskrevet af Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Generelt er betalingen baseret på det service-niveau, der ydes, ikke det køretøj, der bruges til at transportere patienten. Kilometergodtgørelse refunderes dog separat.

Betalingskriterier for køretøj og besætning

For at blive fuldt refunderet af Medicare for tjenester, skal en ambulance opfylde statlige licenskrav og være udrustet til at transportere patienter med akutte medicinske tilstande samt være udrustet og bemandet til at reagere på medicinske nødsituationer. Medicare betales for alt rimeligt patientudstyr og forsyninger, der føres på ambulancen.

For at kvalificere sig til betaling skal en basic life support (BLS) ambulance have en certificeret akutmedicinsk tekniker (EMT) ombord og mindst ét andet besætningsmedlem. En advanced life support-ambulance (ALS) skal have to besætningsmedlemmer ombord, hvoraf én skal være certificeret som EMT-intermediær eller paramedic.

Destinationsregler

Faktureringsregler for kilometergodtgørelse for ambulancetjenester fastslår, at kun kilometer til det nærmeste plejeinstitution, der er udrustet til at behandle patientens behov, er berettiget til dækning. Plejeinstitutioner omfatter hospitaler, plejeinstitutioner, dialysecentre og patientens hjem. Lægekontorer er ikke berettigede til kilometergodtgørelse. Generelt dækkes kun lokale destinationer under Medicare.

Faktureringsguide

CMS-faktureringsguiden definerer transporttypen samt det nødvendige personale for at transportere en patient for at bestemme betaling. Jordbaserede ambulancetjenester skal anses medicinsk nødvendige for at kvalificere sig til Medicare-betaling. Nogle kategorier af jordbaserede ambulancetjenester omfatter basic life support (BLS) ikke-akut, BLS akut, advanced life support (ALS) niveauer 1 og 2, både akut og ikke-akut, samt specialplejetransport (SCT). Hver kategori kræver et specifikt niveau af EMS-bemanding og udstyr. Faktureringsprocedurer kræver korrekt identifikation og kodning for hver jordbaseret ambulancetransportkategori. Kilometergodtgørelse faktureres separat.

Faktureringsproces

Faktureringsprocessen indsendes typisk elektronisk. Medicare Specific Companion Document, Part B-software skal bruges ved indsendelse af krav. Denne software indeholder koder, beregninger og formler til bestemmelse af passende gebyrer og betaling. Derudover kræves en medicinsk tilstandsliste, der beskriver patientens tilstand, samt en lægeerklæring, der bekræfter patientens behov for ambulancetransport, til faktureringsformål.