Medicare-dækning og krav til PET-scanninger: En omfattende guide

Positronemissionstomografi, eller mere almindeligt kendt som PET-scanninger, søger efter metabolisk aktivitet og perfusion i patientens krop. Mange læger bestiller PET-scanninger til patienter, der er diagnosticeret med en form for kræft, og testene hjælper dem med at bestemme alvorligheden af patienters tilstand.

Læger, der fakturerer PET-scanninger udført på Medicare-patienter, skal følge korrekt protokol for at sikre, at deres krav betales i tide.

Indledende behandling

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) bruger nationale retningslinjer til at bestemme, hvordan PET-scanninger skal dækkes. National Coverage Determination blev opdateret i 2009 for at inkludere indledende behandlingsstrategi-information. Scanningerne kunne nu bruges til flere diagnostiske formål. Før ændringen skulle læger lave en formel diagnose og derefter bestemme stadiet, som den kræftige tilstand havde spredt sig gennem kroppen. Lægen ville også skulle gennemføre flere kliniske studier. Det nye krav tillader hurtigere resultater, fordi læger kan fortsætte med deres egne strategivurderinger uden at skulle indsamle flere studieresultater.

CMS tillader kun PET-scanninger, der unødvendigt ikke duplikerer andre dækkede diagnostiske tests. Testene må heller ikke involvere eksperimentelle mediciner eller procedurer, der ikke er godkendt af U.S. Food and Drug Administration. PET-scanningen skal også enten være godkendt eller afklaret af FDA til markedsføring for at billedbehandle radionuklider i kroppen. Denne godkendelse antager, at systemet er afklaret som sikkert og klart til brug.

Medicare dækker ikke PET-scanninger, der udføres med gammakamerasystemer med krystal tyndere end 58 tommer.

Fakturering og rapportering

Fakturering af Medicare for PET-scanninger kræver en indikation og en simpel anvendelig kode. Siden 1995 udstedt CMS sit første dækningsbeslutning om PET-scanningteknologien ved at tillade Medicare at dække scanningerne for flere indikationer, herunder lunge-, hud- og brystkræft.

Mens PET-scanningen spiller en vital rolle i at finde ud af den indledende behandling, diagnose og stadieinddeling af de fleste solide tumorer, skal læger rapportere enhver data indsamlet fra PET-scanninger, der bruges til at overvåge fremskridtet i behandling eller remission af kræft i nogle udpegede områder. Det er fordi videnskabelige beviser ikke er lige så stærke til at vise, at PET-scanninger er nyttige for alle typer kræft.

Læger skal også følge et krav, der siger, at udbydere skal indsamle klinisk information om, hvordan scanningerne påvirkede lægernes behandlingsbeslutninger. Lægerne samler og placerer denne information gennem National Oncologic PET Registry.

Specielle procedurer

Medicare dækker PET-scanning kirurgiske evalueringer for patienter, der udvikler ikke-responsiv anfall gennem medicin, men kun efter streng definerede betingelser er opfyldt. Patientjournalen skal bestemme medicinsk nødvendighed. Journalen skal vise en historie over de ikke-responsive anfall i korrelation med de medicinske terapi-behandlinger. En udbyder, der indsender krav til betaling for disse procedurer, skal have disse journaler på fil, før kravet kan betales.