Fosamax (Alendronat) og osteonekrose af kæben: Risikofaktorer og epinefrin-myter

Medicinsk-relateret osteonekrose af kæben (MRONJ)

MRONJ (tidligere bisfosfonat-relateret ONJ/BRONJ) er eksponeret nekrotisk ben i maxillofaciale regionen der varerer >8 uger hos patient på antiresorptiv/antiangiogen terapi uden tidligere strålebehandling til kæberne.

Risikostratificering

Risikokategori	Patientprofil	Incidens
Høj	IV bisfosfonater (zoledronsyre) eller denosumab til malignitet; >2 år	0,5–2 % (IV); op til 5–10 % ved tandkirurgi
Moderat	Orale bisfosfonater (alendronat/Fosamax) >3–4 år; eller + kortikosteroider	0,01–0,1 %
Lav	Orale bisfosfonater <3 år; ingen andre risikofaktorer	<0,01 %

Yderligere risikofaktorer

• Samtidige kortikosteroider, kemoterapi, antiangiogenika (bevacizumab)
• Tandlægeprocedurer: udtrækning, implantater, parodontal kirurgi (traumatiske)
• Dårlig mundhygiejne, parodontitis, dårligt sidende protese
• Diabetes, rygning, alkoholforbrug, reumatoide artritis
• Alder >65

Epinefrin i lokalbedøvelse: Ingen direkte årsagssammenhæng

Der findes ingen evidens for at epinefrin-indholdende lokalbedøvelse (f.eks. lidocain 2 % med 1:100.000 epinefrin) forårsaker eller udløser MRONJ. Epinefrin forårsager midlertidig vaskokonstriktion, men:

• Studier viser ingen øget MRONJ-risiko med epinefrin vs. ren bedøvelse
• Vaskokonstriktion er kortvarig (30–60 min)
• Tilstrækkelig hemostase fra epinefrin kan faktisk reducere kirurgisk traume

Kliniske anbefalinger (AAOMS 2022)

1. Pre-behandling tandlægeundersøgelse før start af antiresorptiva; fuldfør nødvendige udtrækninger/kirurgi
2. Mundhygiejne-optimering under terapi
3. Lægemiddel-pause? Ved orale bisfosfonater >4 år: overvej 2 måneders pause før/efter invasiv tandkirurgi (casuistisk; ingen bevist effekt)
4. Denosumab: IKKE ophør uden alternativ (hurtig BMD-tab, vertebrafraktur-risiko)
5. Atraumatisk kirurgi: Primær lukning, antibiotika (penicillin/amoxicillin), chlorhexidin-skylle
6. Overvåg: Eksponeret ben, smerte, infektion, paræstesi

Tegn krævende akut vurdering

• Eksponeret ben/nekrotisk væv i mund >8 uger
• Smerte, svulst, purulens, paræstesi
• Løse tænder, ikke-helande udtrækningssår

Fosamax (oral alendronat) bærer lav absolut MRONJ-risiko. Epinefrin i tandlæge-bedøvelse er ikke en risikofaktor. Forebyggende tandpleje og atraumatisk kirurgi er nøglen.