Vitamin B12-mangel: Årsager, risikofaktorer og diagnostiske strategier

Vitamin B12-mangel stammer fra fire primære mekanismer: utilstrækkelig kostindtag, forringet absorption, øget fysiologisk behov eller medicin-påvirkning. At identificere rootaarsagen er essentielt for målrettet behandling og passende overvågning.

1. Utilstrækkelig indtag

• Streng vegansk eller vegetarisk kost uden berigede fødevarer eller tilskud. Da B12 kun syntetiseres af mikroorganismer, forbliver dyreprodukter den eneste naturlige kostkilde.
• Madusikkerhed, spiseforstyrrelser, alkoholiskafængighed, og "te og toast"-kosten almindelig blandt ældre.

2. Malabsorption (Den førende årsag hos voksne)

Tilstand	Mekanisme
Perniøs anæmi (PA)	Autoimmun destruktion af magens parietalceller → reduceret intrinsisk faktor (IF) → forringet B12-IF kompleks-dannelse → formindsket ileal absorption. Ofte sameksisterer med autoimmun thyreoiditis, vitiligo eller type 1 diabetes.
Atrofisk gastritis (Alders-relateret eller H. pylori)	Reduceret syre og pepsin → mislykkes med at kløve B12 fra fødevarerproteiner. IF-produktion kan forblive intakt. Påvirker 10–30 % af voksne over 60.
Celiaki	Villus-atrofi i duodenum og jejunum → reduceret absorption. Kan være eneste præsentationsmanifestation.
Crohns sygdom (Ileal involvering)	Terminal ileum resektion eller inflammation → tab af cubilin (B12-IF receptor) steder.
Mavekirurgi	RYGB, sleeve-gastrektomi, delvis/total gastrektomi → reduceret syre, reduceret IF, hurtig transit, bakteriel overvækst.
Lille tarm bakteriel overvækst (SIBO)	Bakterier forbruger B12 og dekonjugerer galdesyrer.
Pankreatisk eksokrin insufficiens	Manglende proteaser → mislykkes med at frigøre B12 fra R-bindere i duodenum.
Sjældne mukosale/infiltrative årsager	Tropisk sprue, HIV-enteropati, amyloidosis, Zollinger-Ellison syndrom.

3. Øget behov

• Graviditet og amning (føtal/placental overførsel, mælke-sekretion).
• Hurtige vækstfaser (spædbarn, børn, unge).
• Hemolytiske anæmier, hyperthyreose, malignitet (øget cellulær omstilling).

4. Medicin-udløst mangel (Almindelig og ofte reversibel)

• Metformin: Reducerer B12-absorption via calcium-afhængige membran-effekter — påvirker 10–30 % af langsigtede brugere. Årlig overvågning anbefalet.
• PPI'er / H2RA'er: Undertrykker magensyre → forringer føde-B12-separation. Risiko stiger med dosis og varighed.
• Andre midler: Colchicin, cholestyramin, neomycin, langsomt-frigivende kalium — forskellige mekanismer.
• Lustgas (rekreationelt/erhvervsmæssigt): Oxiderer kobolt i B12 → funktionel mangel. Kan forårsage akut eller subakut neurotoksicitet.

5. Genetiske lidelser (Sjældne)

• Imerslund-Gräsbeck syndrom (CUBN/AMN mutationer → IF-receptor-defekt).
• Transcobalamin II-mangel (TCN2) — transportfejl.
• Methylmalonsyreæmier (MUT, MMAA, MMAB, MMADHC) — metaboliske udnyttelses-defekter.

Diagnostisk algoritme

1. Serum B12 (lav eller lav-normal) →
2. MMA + Homocystein (begge forhøjet = B12-mangel; kun MMA forhøjet = B12-specifik; kun homocystein forhøjet = folat/B6/nyre-årsager).
3. Hvis perniøs anæmi mistes: Anti-IF antistoffer (specifik, 50–70 % følsom), anti-parietalcelle antistoffer (90 % følsom, mindre specifik), gastrin (forhøjet ved PA).
4. Hvis malabsorption-ætiologi uklar: Historisk Schilling-test erstattet af ¹⁴C-B12 åndetest eller serum holotranscobalamin (holoTC).

At identificere den underliggende årsag dikterer behandlingsvarighed (livslang for PA/mavekirurgi vs. reversibel for medicin-udløst/kostmæssig) og overvågningsbehov.