|  | Sundhed og Sygdom >  | Sygdomme og behandlinger | Hypoglykæmi

Peroperativ hypotension: Årsager, konsekvenser og evidensbaseret håndtering

Definition

Peroperativ hypotension (IOH) defineres almindeligt som:

  • MAP < 65 mmHg (eller < 55–60 mmHg iflg. nylige forsøg)
  • SBP fald > 20–30% fra baseline
  • Varighed: selv Korte episoder (1–3 min) associerer med organskade.

Ætiologi (Multifaktoriell)

KategoriMekanismer
HypovolæmiBlodtab (overt/skjult), præoperativ fasten, diuretika, vasodilatation → venøs pooling, tredjested spacing (abdomen, ekstremiteter).
VasodilatationAnæstetika (flygtige, propofol), neuraxial (sympatisk blokade), sepsis, anafylaksi, medicin (ACEi/ARB holdt? CCB, nitrater).
HjertedepressionAnæstetisk myokardial depression, ischæmi, arytmi, kardiomyopati, tamponade, LE.
Autonom forstyrrelseHøj neuraxial, karotis endarterektomi, posterior fossa, autonom neuropati (DM).
ObstruktionSpændingspneumothorax, hjertetamponade, massiv LE, IVC kompression (laparoskopi, liggende livmoder).

Organ-specifikke konsekvenser (Evidensbaseret)

  • Myokardial Skade (MINS): MAP < 65 → troponin hævelse → 30-dags dødelighed ↑ (VISION forsøg).
  • Akut Nyrskade (AKI): MAP < 65–70 → renal hypoperfusion → KDIGO stadie ↑ (POISE-2, meta-analyser).
  • Apopleksi / Kognitiv Dysfunktion: Cerebral autoregulering forstyrret ved hypertoni; MAP < 70–80 → vaterskhedsinfarkter, delirium, langtidskognitiv nedgang.
  • Mesenterisk Ischæmi: Tarm hypoperfusion → bakteriel translokation, SIRS, anastomose lekkage.
  • Sammensatte Resultater: IOH dose-varighed produkt korrelerer med 30-dags dødelighed, MI, AKI, apopleksi (flere RCTs).

Håndteringsalgoritme

  1. Bekræft: Arteriell linje (guldstandard); korreler med NIBP.
  2. Diagnosticer Årsag: Vurder volstatus (echo, PPV, CVP, lactat), rytme, dybde, blødning, lægemiddel-effekter.
  3. Volum Resuscitation: Balanceret krystalloid (Plasma-Lyte, LR) 250–500 mL bolus; vurder dynamisk responsivitet (PPV, SVV, PLR). Undgå blinde boluser.
  4. Vasopressorer (Første Linje):
    • Fenylefrin (rent α): 50–200 mcg bolus / 20–200 mcg/min infusion.
    • Norepinefrin (α+β1): 0,01–0,5 mcg/kg/min — foretrukket hvis hjertesvigt/sepsis.
    • Efedrin (blandet, indirekte): 5–10 mg bolus — hvis bradykardi + hypotension; tachyphylaxis.
  5. Inotroper (Hvis Hjerteminutvolym Lav): Dobutamin 2–20 mcg/kg/min; epinefrin lav-dose; milrinon (hvis β-blokeret).
  6. Adjuvanter: Vasopressin 0,01–0,04 E/min (vasodilatatorisk chok); methylenblå (refraktær); steroidder (relativ binyrebark insufficiens).
  7. Ompositionering: Omvendt Trendelenburg, benhævelse (hvis ikke kontraindiceret).
  8. Kirurgisk Kontrol: Kommuniker med kirurg — hæmostase, frigiv retraktion, desuffler laparoskopi.

Forebyggelsesbundle

  • Pre-op: Hold ACEi/ARB/diuretika (24t); optimer volumen; vurder hjerterisiko.
  • Induktion: Reduceret dosis midler; co-induktion (ketamin, lidokain); undgå apne hypotension.
  • Overvågning: Arteriell linje for højrisiko/lange sager; kontinuerlig CO (øsofageal Doppler, puls kontur, bioreactance).
  • Protokolleret: Måldrevet væske terapi (GDT); vasopressor algoritmer; norepinefrin klar ved induktion.
  • Team Kommunikation: "Hypotension timeout" — kirurg, anæsiologi, sygepleje aligned.

IOH er almindelig, modificerbar og konsekvensrig. Nul-tolerance for ukorrigeret MAP < 65 mmHg.

Hypoglykæmi