Svimmelhed: Årsager, Evaluering, Håndtering og Røde Flag

Svimmelhed er et ikke-specifikt symptom, der omfatter vertigo (drejningssansation), præsynkope (letterhed), dysequilibrium (ubalance), og ikke-specifikt svimmelhed. Præcis karakterisering guider målrettet evaluering.

Klassifikation efter Mekanisme

• Vertigo (Vestibulær): Perifer (indre øre) vs. Central (hjerne stamme/cerebellum).
  • Perifer: BPPV (positionsbestemt, <1 minut), vestibulær neuritis (akut, dage), Ménières sygdom (episodisk, timer, med hørselstab/tinnitus/ørefuldhed), perilyfatisk fistel, vestibulær migræne.
  • Central: Hjerne stamme/cerebellum apopleksi, multipel sklerose, tumor, vestibulær migræne.
• Præsynkope (Kardiovaskulær/Autonom): Ortopostatisk hypotension, vasovagal synkope, arytmi, strukturelt hjerte sygdom, medicinseffekter, væskedepletion.
• Dysequilibrium: Sensorisk ataksi (neuropati, dorsal kolonne), cerebellær ataksi, Parkinsonisme, cervical spondylose, faldangst.
• Ikke-specifik/Kronisk Subjektiv Svimmelhed: Persistent postural-perceptuel svimmelhed (PPPD), angstrelateret, medicin bivirkninger.

Vigtige Historiske Træk

• Tidspunkt: Episodisk (sekunder-minutter = BPPV; timer = Ménière/vestibulær migræne/TIA; dage = neuritis) vs. konstant.
• Udløsere: Positionsændring (BPPV, ortostatisk), hovedbevægelse (vestibulær), visuelle stimuli (PPPD, migræne), anstrengelse (kardial).
• Associerede Symptomer: Hørselstab/tinnitus/ørefuldhed (Ménière, labyrinthitis); neurologiske symptomer (diplopi, dysartri, ataksi = central); autonome symptomer (hjertebanken, sved = præsynkope); hovedpine/fotofobi (vestibulær migræne).
• Medicin: Antihypertensiva, sedativa, opioider, anticholinergika, aminoglykosider (ototoksiske).

Fokuseret Fysisk Undersøgelse

• Vitaltegn: Ortopostatisk blodtryk og hjertefrekvens (liggende → stående ved 1 minut, 3 minutter).
• Nystagmus: Perifer (horisontal-torsional, unidirektionel, undertrykt ved fixation) vs. Central (vertikal, retningsskiftende, ikke undertrykt ved fixation).
• Hoved Impuls Test (HIT): Positiv (opfangende sakkade) = perifer vestibulært tab. Normal = central (eller kompenseret).
• Dix-Hallpike / Supine Rulle: Diagnosticerer posterior/horisontal kanal BPPV.
• Skew Deviation: Vertikal misalignment = central.
• Gang/Romberg/Fukuda: Cerebellær vs. sensorisk ataksi.
• Kraniale Nerver: Især V, VII, VIII, IX, X.

Diagnostisk Test (Selektiv)

• MRI Hjerne/IACs: Centrale vertigo tegn, asymmetrisk hørselstab, progressive symptomer, apopleksi risikofaktorer.
• VNG/ENG: Kvantificerer vestibulær funktion, dokumenterer nystagmus.
• Audiometri: Ménière, akustisk nevrom, pludselig sensorineural hørselstab.
• Laboratorie: CBC, BMP, TSH, HbA1c, lipider, ESR/CRP, B12, syfilis (hvis indikeret).
• Kardial: EKG, Holter monitor, ekokardiografi hvis arytmi eller strukturel sygdom mistænkt.

Håndtering efter Ætiologi

• BPPV: Canalith repositionering (Epley for posterior kanal, Lempert for horisontal) – kurativ i >80%. Ingen medicin nødvendig.
• Vestibulær Neuritis: Vestibulære suppressiva (meclizin, benzodiazepiner) kun for akut fase ≤3 dage; så vestibulær rehabiliteringsterapi (VRT) fremmer kompensation.
• Ménières Sygdom: Lavt-salt kost (<2g/dag), diuretikum (HCTZ/triamteren), betahistin (hvor tilgængelig), intratympanale steroid/gentamicin for refraktere tilfælde.
• Vestibulær Migræne: Migræne profylaxe (topiramat, propranolol, venlafaxin), udløser undgåelse, VRT.
• Ortopostatisk Hypotension: Hydrering, kompressionsstrømper, midodrin, fludrokortison, medicin gennemgang.
• PPPD: SSRI/SNRI + VRT + KBT.

Røde Flag – Akut/Akutmodtagelse Evaluering

• Ny alvorlig hovedpine, nakkestivhed
• Fokale neurologiske defikter (svaghed, talrøvelse, dysartri, diplopi, ataksi)
• Asymmetrisk hørselstab, pulsatil tinnitus
• Persistente vertigo med vaskulære risikofaktorer (alder >60, hypertension, diabetes, rygning, forhøjet blodsukker)
• HIT negativ (ingen opfangende sakkade) med akut vestibulært syndrom – antyder apopleksi (HINTS undersøgelse)
• Synkope med skade, anstrengelsesrelateret, eller uden prodrom

Generel Selvpleje

• Hydrering, regelmæssige måltider, søvnhygiejne
• Graduelle positionsændringer
• Begræns alkohol, koffein, nikotin
• Faldsikring af hjem (håndtag, belysning, fjernelse af forhindringer)
• Vestibulære rehabiliteringsøvelser hvis foreskrevet