| | Sundhed og Sygdom > | Sygdomme og behandlinger | Fordøjelsessundhed

Refraktær forstoppelse: Definition, årsager, diagnostisk arbejde og multimodal håndtering

Refraktær forstoppelse = kronisk forstoppelse uansvarlig over for adekvate forsøg med første linjes behandlinger (fibre, osmotiske laksativa, livsstil) i ≥3 måneder. Det påvirker 10–20% af forstoppede patienter og påvirker livskvaliteten markant.

Diagnostiske kriterier (Rome IV)

≥2 af: Presning, klumpede/hårde afføring, ufuldstændig tømning, anorektal blokade, manuelle manøvrer, <3 spontane afføringer/uge
Symptomer ≥6 måneder; aktive sidste 3 måneder
Mislukket: Fibre (psyllium 10–20g/d), osmotisk laksativ (PEG 17–34g/d), tilstrækkelig væske/motion – hver prøvet ≥4 uger.

Ætiologiske undertyper (Styrer behandling)

UnderType	Patofysiologi	Nøgletræk	Diagnostiske ledtråde
Langsom transit forstoppelse (STC)	Colon neuromuskulær dysfunktion → forsinket transit	Sjælden drist, minimal gas, diffus blæsthed	Sitzmarks-studie: >20% markører beholdt ved 5 dage
Defækationsforstyrrelser (Dyssynergi)	Paradoksal kontraktion / utilstrækkelig afslapning af bækkenbund + anal sfinkter under defækation	Ekstrem presning, digital tømning, ufuldstændig sansning	Anorektal manometri + ballonudvisningstest (BET) – guldstandard
Kombineret (STC + Dyssynergi)	Begge mekanismer	Blandede træk	Begge tests anormale
Normal transit / Funktionel	Normal transit men symptomber / afføring konsistens	Blæsthed, ubehag; normal frekvens	Normal transit-studie; ofte IBS-C overlap
Sekundære årsager	Med (opioider, anticholinergika, Ca²⁺-kanalblokkere, Fe, antipsykotika), endokrine (hypothyreose, hyperkalcemi), neuro (Parkinson, rygrad), strukturelle (striktur, cancer, rektumprolaps)	Kontekstafhængig	Medicin-gennemgang, TSH, Ca, billeddiagnostik ved alarmtegn

Diagnostisk arbejde (Trinvis)

Anamnese + Medicin-gennemgang + Digital rektal undersøgelse (DRE)
Basale prøver: Blodstatus, TSH, Ca²⁺, glukose, elektrolytter.
Colonoskopi (hvis >45 år eller alarmtegn): Udeluk strukturelle laesioner.
Transit-studie (Sitzmarks / Trådløs motilitetskapsel): Differentier STC vs. normal transit.
Anorektal manometri + BET: Diagnosticer dyssynergi.
Defækografi (MRI/Fluoroskopisk): Strukturel/funktionel detalje (rektocel, intussusception, anismus).

Multimodal håndtering

1. Defækationsforstyrrelse → Bækkenbund-biofeedback (Første linje)

60–80% succes; træner koordinering (afslap puborektalis + øg abdominalt pres).
Overlegen til laksativa alene ved dyssynergi.

2. Langsom transit → Prokinetisk / Sekretagog sekvens

PEG (maksimer) → Prukaloprid (5-HT₄ agonist, 1–2 mg/d) → Linaklotid / Plekanatid (GC-C agonister) → Lubiproston (ClC-2).
Overvej kombination (f.eks. PEG + prukaloprid).

3. Refraktær over for medicinsk terapi

Sakral neuromodulation (InterStim): Til kombineret/refraktær; 50–70% respons.
Kirurgi (Sidste udvej): Subtotal kolektomi + ileorektal anastomose (kun STC, bekræftet, mislykkedes alt andet). Høj morbiditet; omhyggeligt udvalg.
Antegrad kontinuitets enema (ACE/Malone): Kontinent stomi til irrigation – nevrogene/tarmhåndtering.

4. Adjunktiver til alle typer

Fibre (opløselig > uopløselig) – titrer langsomt.
Væske (2–3 L), motion, toalet-holdning (fodstol → knæ > hofter).
Planlagt toaletbesøg (efter måltid gastrocolisk reflex).
Gennemgang/stop forstoppelsesmedicin.

Refraktær forstoppelse er en udelukkelsesdiagnose + positiv fysiologi. UnderType-rettet terapi (biofeedback ved dyssynergi, prokinetika ved STC) overgår empirisk laksiv-escalation.

Fordøjelsessundhed