EKT-terapi ved alvorlig depression: Forståelse af elektrokonvulsiv terapi

Definition

Elektrokonvulsiv terapi (EKT) – måske mere kendt som el-chok-terapi – er en medicinsk procedure, der er brugt siden 1930'erne til med succes at behandle de mest alvorlige former for depression hos voksne. Dog, under 20. århundrede, har mange kendisse-kritikere og fiktionsforfattere malet EKT i et meget negativt lys.

Elektrokonvulsiv terapi (EKT) er en psykiatrisk behandling, hvor læger administrerer korte, men potente elektriske strømme på tværs af specifikke områder af en anæstetiseret patients kranie/hjerne for at indføre et anfall. Varer mellem 15 sekunder og 1 minut, resulterer dette anfall generelt i forbedret livskvalitet (både på kort og lang sigt) for ofre for alvorlig depression og katatoni, der ikke responderer på medicinsk behandling.

Historie

Så tidligt som 1500-tallet begyndte europæiske læge at eksperimentere med anfall-inducerende kemiske agenter, brugt specifikt på patienter med psykiatriske lidelser. I 1934 blev den ungarske psykiater Ladislas Meduna den første læge til at fremme et regimen af konvulsiv terapi som behandling for schizofreni og epilepsi, ved at bruge kamfer og metrazol til at indføre anfaldene. Brug af metrazol-baseret konvulsiv terapi spredte sig hurtigt, med Schweiz som vær for den første internationale konference om procedure i 1937. Samtidig udførte italienske psykiatere Ugo Cerletti og Lucio Bini eksperimenter på dyr for at indføre anfaldene via elektricitet. I 1937, opfordret af den voksende popularitet af konvulsiv terapi, gennemførte de et eksperiment, hvor de med succes forårsagede et metrazol-lignende anfal i en menneskelig patient ved brug af elektricitet. Billigere, mere bekvemt og mindre desorienterende for patienter, blev elektricitet snart den foretrukne konvulsive terapi. Derfor blev EKT født.

EKT har kun ændret sig lidt i løbet af årene, hovedsageligt for at mindske bivirkninger som hukommelsestab og muskelstrækninger. For hukommelse skiftede "choken" fra en sinusformet, ligelstrøms-udløser til en kort-puls, veckelstrøms-udløser. For de skelet-muskulære skader begyndte læger at behandle patienter med muskelafslaeppende midler før behandlingen for at minimere volden af konvulsionerne, selvom midlerne tende til at afslappe diafragma-muskelen også, hvilket førte til en fornemmelse af kvælsel, trods et åndedrætsrør. Læger adresserede denne ubehag ved at administrere en blid anæstesi. I dag modtager næsten 1 million mennesker EKT hvert år til alvorlig depression.

Proceduren

En psykiater vil foreskrive EKT til patienter med alvorlig major depression eller alvorlig mani, der enten (a) ikke responderer på antidepressiv medicin, (b) er gravide (effekterne af EKT er begrænset til mors hjerne) eller (c) har vist god respons på EKT før. I de fleste tilfælde efterlades valget om at gennemgå behandling helt til patienten. Dog, for en patient i en kataton depression eller en, der aktivt er sat på selvmord, kan en psykiater administrere EKT uden samtykke. I begge tilfælde handler lægern i tidens interesse, da forlænget kataton depression kan resultere i permanent hjerneskade og en selvmordspatient kan gøre alvorlig skade på sig selv under de 2 til 3 uger, det tager for medicin at begynde at virke.

Før EKT fastgøres et elektroencefalogram (EEG) til patienten for at overvåge hjernebølgeaktivitet, og et elektrokardiogram (EKG) fastgøres for at overvåge puls og vitale tegn. Proceduren begynder med en kortvarig anæstesi – såsom methohexital, propofol, etomidat eller thiopental – designet til at sove patienten. En sygeplejerske injicerer derefter ham med muskelafslaeppende succinylkolin. Nogle behandlinger bruger også lægemidlet atropin for at stoppe spytproduktion under EKT for at forhindre kvælsel. Patienten ånder rent ilt gennem en maske eller rør.

Der findes to typer EKT: unilateral og bilateral. Ved unilateral EKT placeres en elektrode på skallen på den ikke-dominante side af hjernen (dvs. venstre skalle for højrehåndede og omvendt) og den anden placeres midt på panden. Ved bilateral EKT placeres en elektrode på hver skalle. Herefter flyder en kort-puls strøm, bestående af ca. 800 milliampere (0,8 ampere), gennem hjernen i 1 til 6 sekunder. Med det samme opstår en klonisk anfal, der varer mellem 30 og 60 sekunder. Ti til 15 minutter senere vågner patienten og kan føle forvirring, hovedpine eller stivhed. Dog går dette over efter ca. 30 minutter til en time.

Mekanisme

Mens kliniske forskere er enige om, at EKT er en effektiv behandling, er deres forståelse af dens fysiologiske mekanisme begrænset af deres værktøjer til at studere hjernen. I øjeblikket viser EEG-målinger af delta-hjernebølger, at efter de indledende anfal-spiker, sætter hjernebølgerne ned til en reduceret frekvens, lignende den observeret under søvn. På cellulært niveau har studier rapporteret, at EKT signifikant øger følsomheden af post-synaptiske serotonin-receptorer, en af de vigtigste neurotransmitter-systemer i depressiv sygdom. Studier har også fundet, at EKT øger følsomheden af serotonin-receptorer i hippocampus-delen af hjernen, hvilket udløser en øget frigivelse af neurotransmitterne glutamat og gamma-aminobutyrisyre. Samtidig gør EKT receptorer i noradrenalin- og dopamin-negative feedback-løkker døde, hvilket øger deres niveauer i blodet. Endelig fandt Bocchio-Chiavetto et al. i 2006, at EKT øger niveauerne af hjerne-afledt neurotrofik-faktor (BDNF) i blodet af alvorligt depressive patienter. BDNF er en nervetilvækstfaktor, der opfordrer til overlevelse og vækst af nye neuroner, især i de områder af hjernen, der kontrollerer langtids-hukommelse. Tidligere forskning har fundet, at BDNF-niveauer er signifikant lavere hos patienter med alvorlig depression, schizofreni og andre alvorlige psykiatriske lidelser. Det er dog ikke klart, om BDNF-niveauer er årsagen eller blot symptomet på disse tilstande.

Bivirkninger

Udover de 20 til 60 minutters midlertidige forvirring og hukommelsestab med det samme efter EKT, rapporterer nogle patienter hukommelsestab for begivenheder uger eller måneder før behandlingen ("retrograd amnesi") og/eller efter den ("anterograd amnesi"). Dette tenderer at være mere almindeligt hos patienter, der modtager bilateral EKT. Desværre antyder studier også, at bilateral EKT er mere effektiv ved at behandle depression end den unilaterale metode. En dårlig hukommelse er også et symptom på alvorlig depression, så det er ofte vanskeligt at skelne, om EKT forårsagede retrograd amnesi, eller om den alvorlige depression, der førte op til EKT, forstyrrede den indledende hukommelsesdannelse. En rapport fra 1999 af U.S. Surgeon General gennemgik den eksisterende forskning på EKT (inklusiv autopsier, CAT-scanninger og MR-scanninger) og konkluderede, at proceduren ikke forårsagede "gross strukturel hjerneskade". I dag påvirker alvorlig og permanent hukommelsestab kun 0,05 % af patienter (1 ud af 2.000).