Én medicin eller mange? Navigation i psykiatrisk monoterapi vs. polyfarmaci

Når monoterapi giver mening

• Let til moderat sygdom der svarer godt på et enkelt middel i terapeutisk dosis.
• Førstegangs-behandling: At starte simpelt etablerer en klar baseline for effekt og bivirkninger.
• Minimering af kompleksitet: Færre medicin-interaktioner, simplere adhærens, lavere kumulativ bivirkning-byrde.
• Patient-præference: Nogle prioriterer simplicitet og "mindre medicin i min krop."

Når polyfarmaci er rettetdig

1. Komplekse eller behandlingsmodstandsdygtige tilstande

• Bipolar forstyrrelse med blandede træk kræver ofte humørstabilisator + antipsykotikum + adjuvant antidepressiv.
• Skizofreni med fremtrædende negative symptomer kan have brug for antipsykotikum + antidepressiv + kognitiv forbedrer.
• Behandlingsmodstandsdygtig depression (mislykkedes ≥2 adekvate monoterapi-forsøg) svarer ofte på augmentation (f.eks. tilføjelse af aripiprazol, liothyronin, eller ketamin/esketamin).

2. Målretning af distinkte symptom-klynger

• Antidepressiv til humør + antipsykotikum til psychotiske træk.
• Stimulans til ADHD + alfa-agonist til emocionel dysregulation.
• Humørstabilisator + benzodiazepin (kortvarigt) til akut agitation.

3. Strategisk håndtering af bivirkninger

• Tilføjelse af bupropion til at modvirke SSRI-induceret seksuel dysfunktion.
• Tilføjelse af metformin til antipsykotika-associeret vægtstigning/metabolske effekter.
• Brug af propranolol til akatisi eller præstationsangst.

Vigtige beslutningsfaktorer

1. Behandlingsmodstand: Har et adekvat monoterapi-forsøg (ret medicin, ret dosis, ret varighed) mislykkedes?
2. Bivirkningstolerance: Er den begrænsende faktor effektivitet eller tålmodighed? Skift kan slå tilføjelse.
3. Langsigtet bane: Vedligeholdelse kræver ofte andre strategier end akut stabilisering.
4. Medicin-interaktions-profil: CYP450-interaktioner, QT-forlængelse, serotonerg last, anticholinerg byrde.
5. Patient-værdier: Nogle accepterer kompleksitet for symptomkontrol; andre prioriterer minimalisme.

Den kollaborative proces

Dette er ikke en beslutning, psykiateren træffer for patienten – det er en fælles overvejelse:

• Gennemgå evidens for hver mulighed, inkl. number needed to treat (NNT) og number needed to harm (NNH).
• Definér klare mål: "Hvilke specifikke symptomer skal forbedres? På hvilken tidsramme?"
• Sæt monitoring-checkpoints: rating-skalaer, blodprøver, vægt, metaboliske paneler.
• Etabler en exit-strategi: "Hvis vi tilføjer dette, hvornår og hvordan genvurderer vi? Kan vi tappe ned senere?"

Røde flag for unødvendig polyfarmaci

• Flere mediciner fra samme klasse (f.eks. to SSRI'er, to antipsykotika) uden klar rationel.
• Preskriptions-kaskader: Medicin A forårsager bivirkning → Medicin B behandler den → Medicin B forårsager ny bivirkning → Medicin C...
• Intet dokumenteret forsøg på monoterapi-optimering før tilføjelse.
• Patient usikker på, hvorfor hver medicin findes.

Målet er ikke færre piller – det er det rette regimen. Nogle gange er det én. Nogle gange tre. Kunsten er at kende forskellen, overvåge rigørt, og aldrig miste sigtet af mennesket bag recepten.