Medicare-fakturering for kliniske socialarbejdere: Krav og retningslinjer

En klinisk socialarbejder (CSW) hjælper mennesker på flere forskellige måder: at udvikle færdigheder i at løse problemer og håndtere stressende situationer; at give input til kommunale mentalsundhedstjenester; og at fungere som forbindelsesled mellem patienter og mentalsundhedsfællesskabet. Ifølge Medicare Benefit Policy Manual er definitionen af en klinisk socialarbejder en person, der har opnået en master- eller ph.d.-grad i socialt arbejde, har udført mindst to års klinisk socialt arbejde, og er licensieret eller certificeret som klinisk socialarbejder i den stat, hvor praksis udføres. Kliniske socialarbejdere, der praktiserer i en stat, der ikke har licensering, skal gennemføre mindst to år eller 3.000 timer overvåget klinisk socialt arbejde under master-niveau overvågning i et hospital eller klinik.

CSW-tjenester

• CSW Medicare-tjenester faktureres på en identisk måde som de tjenester, der udføres af en læge eller en læges tjeneste. CSW skal være lovligt autoriseret til at udføre tjenester i den stat, hvor tjenesterne udføres. Tjenester leveret til en indlagt eller udgående patient, som et hospital er forpligtet til at levere, måske ikke dækkes for en CSW; dog kan tjenester i en Rural Health Clinic (RHC) eller Federally Qualified Health Center (FQHC) faktureres, så længe de er samme type tjeneste, en læge ville udføre. Den sociale arbejder skal opfylde Medicare-definitionen af en CSW og ikke være på anden vis utilber til at deltage i Medicare-dækning. Hver praksis bør udvikle en liste over dækkede praksisser.

Begrænsninger

• Medicare pålægger en begrænsning på udgifter for udgående mentalsundhedsbehandling leveret af CSWs. Denne begrænsning kaldes den udgående mentalsundhedsbehandlingsbegrænsning. Udgående tjenester er erstattelsesberettigede til 62,5 procent af den almindelige Medicare-godkendte beløb. Begrænsningen er ikke i kraft for nogle diagnostiske tjenester. Desuden er kontorbesøg til receptvedligeholdelse ikke inkluderet i begrænsningen. (For en fuld gengivelse af denne begrænsning, se Medicare Claims Processing Manual, Kapittel 9.)

Placering af tjenester

• Tjenester, der udføres af kliniske socialarbejdere i en klinik, betragtes som klinikkens tjenester og faktureres af klinikken alene. Desuden faktureres tjenester, der udføres af ansatte eller repræsentanter for klinikken på en off-site placering, også af klinikken. For eksempel kan en klinisk socialarbejder se patienter, der er hjemmebundne. I dette tilfælde må den sociale arbejder ikke fakturere Medicare-deltageren (beneficenten), men skal fakturere Medicare direkte. Tjenester udført, der ligger uden for Medicare-dækningsomfanget, vil ikke blive erstattet af Medicare. Tjenester uden for Medicare-omfanget omfatter dem, der ikke betragtes som "rimelige og nødvendige" i diagnostik og behandling af en psykisk sygdom.

Nære ændringer

• I januar 2010 trådte Medicare Improvements for Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA) i kraft. Denne lov omfatter ændringer, der vil påvirke Medicare-fakturering for kliniske socialarbejdere, som diskuteres i følgende afsnit.

Udgående tjenester

• MIPPA opdaterer den eksisterende lovgivning til gradvist at fjerne egenandedele for psykiatriske tjenester. Egenandedele, som tidligere var 50 procent af omkostningerne i modsætning til 20 procent for andre sundhedstjenester, vil blive udfaset over årene 2010 til 2014. I 2010 vil Medicare begynde processen ved at betale 55 procent af omkostningerne til udgående tjenester.

Bonusbetalinger

• MIPPA tildeler en 2-procents bonusbetaling for CSWs, der bruger Medicare Physician Quality Reporting Initiative-programmet. For mere information om dette program, herunder hvordan man indsender rapporter og modtager bonus, besøg Centers for Medicare & Medicaid Services (se Ressourcer).

Adfærdsvurdering

• Den nuværende procedurale terminologi (CPT) kode 96152 er udvidet til at omfatte telehealth-tjenester for sundheds- og adfærdsvurdering udført på afstand.

Medicare-tilmelding

• Medicare-tilmelding via et internet-baseret tilmeldingsprogram er nu påkrævet. Dette system kaldes Provider Enrollment Chain and Ownership System. Socialarbejdere, der tidligere har tilmeldt sig ved hjælp af papirapplikationer, vil nu blive krævet at genoptilmelde sig ved hjælp af det online system.

Gebyrændringer

• Mellem årene 2010 og 2014 vil socialarbejdere modtage en 7-procents reduktion i Medicare-udgifter. Denne reduktion starter i 2010 med en 1-procents reduktion i Medicare-identificeret arbejde, forsyninger og udstyr.