Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL): Symptomer, stadiering og moderne behandling

Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) er en monoklonal proliferation af modne-udseende CD5+/CD23+ B-lymfocyter i blod, knoglemarv og lymfoide væv. Det er den hyppigste voksne leukæmi i vestlige lande (incidens ~5/100.000).

Kliniske manifestationer

• Asymptomatisk lymfocytose (ofte tilfældig fund).
• Cytopenier: Anæmi (AIHA eller marvinfiltration), trombocytopeni (ITP eller infiltration), neutropeni.
• Infektioner: Hypogammaglobulinæmi + T-celle-dysfunktion → recidiverende sinopulmonære infektioner.
• Lymfeknude-/milt-/leverforstørrelse.
• B-symptomer: Feber, nattsvæt, vægttab (tyder på Richter-transformation).
• Autoimmune fænomener: AIHA (10–15 %), ITP (3–5 %), ren rød cel aplasi.

Stadiering og prognostisering

• Rai (USA) / Binet (Europa): Baseret på lymfeknudested, hemoglobin, trombocyter.
• Molekylært: TP53 del(17p)/mut (dårlig kemorespons), IGHV u-muteret (aggressivt), komplekst karyotype, NOTCH1, SF3B1, BIRC3.
• CLL-IPI integrerer klinisk + genomisk for risikostratificering.

Behandlingsalgoritme (iwCLL 2024 / NCCN)

• Aktiv overvågning (Watch & Wait): Asymptomatisk, lav risiko (Rai 0–I, ingen højrisiko-genetik). Ingen samlet overlevelsesfordel ved tidlig behandling.
• Førstelinje (symptomatisk/høj risiko):
  • BTK-hæmmer (BTKi): Ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib – kontinuerligt indtil progression/toksicitet. Foretrukket ved TP53 aberration.
  • BCL2-hæmmer + anti-CD20: Venetoclax + obinutuzumab – fast 12-måneders kursus (CLL14); dyb MRD-negativitet, behandlingsfri remission.
  • Kemioimmunterapi (FCR/BR) – nu reserveret til unge, fittede, IGHV-muteret, ingen TP53 aberration.
• Recidiveret/Refraktær: Skift BTKi-klasse, venetoclax-baserede kombinationer, PI3Kδ-hæmmere (idelalisib, duvelisib – toksicitet begrænser), CAR-T (lisocabtagene maraleucel godkendt), ikke-kovalente BTKi (pirtobrutinib) ved kovalent BTKI-fiasko.

Understøttende pleje

• IVIG ved recidiverende infektioner + hypogammaglobulinæmi (IgG <400 mg/dL).
• Vaccinationer: inaktiverede (influenza, COVID, pneumokokker, Shingrix) – undgå levende.
• Hudkræft-overvågning (↑ hudkræft, melanom).
• Richter-transformation (DLBCL/Hodgkin-lignende) – biopsi enhver hurtigt voksende knude; behandle som aggressivt lymfom.

Median overlevelse overstiger nu 10–15 år med nye midler. Mål: dyb remission (uMRD) med endelig terapi hvor muligt.