Medicare-ansøgningsformularer: CMS-1500, UB-04 & specialformularer – Download-links

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) stiller standardiserede ansøgningsformularer til fee-for-service fakturering til rådighed. Alle formularer er gratis på CMS Medicare Claims Forms siden.

Mest brugte formularer

Formular	Navn	Brugt af
CMS-1500 (02/12)	Professionel papir-ansøgning	Læger, NP, PA, terapeuter, DME-udbydere (ikke-institutionelle)
UB-04 (CMS-1450)	Institutionel ansøgning	Hospitaler, SNF, hjemmepleje, hospice, Ambulatoriske kirurgiske centre
CMS-1490	Ambulance-ansøgning	Grund/luft ambulance-udbydere
CMS-1502	Hjemmepleje-agentur ansøgning	HHA'er (overgår til UB-04)
CMS-1797	Hospice-ansøgning	Hospicer (overgår til UB-04)

Elektronisk fakturering

De fleste udbydere indsender elektronisk (ASC X12 837P/837I) via clearinghouse. Papirformularer er til lavt volumen eller undtagelsestilfælde.

Bestilling af trykte formularer

Ring CMS Publications Distribution Center: 1-800-638-6833 eller download PDF'er til selv-udskrivning (brug OCR-kvalitetspapir, rød dropout-ink til CMS-1500).