Hvad er dækket med HMO

? Ikke alle forsikringer er skabt lige. Nogle mennesker bruger en foretrukken - udbyder plan , mens andre vælger et gebyr - for-service arrangement. Nogle mennesker , dog foretrækker de tjenester af en sundheds-vedligeholdelsesorganisation ( HMO ) . Selvom nogle gange dæmoniseret i de nationale medier , HMOs tjene en afgørende formål at nedbringe omkostningerne og samtidig hjælpe patienter med at opretholde peak langsigtede sundhed . Historie

HMOs startede i slutningen af ​​1970'erne som et eksperiment for at kontrollere de stigende udgifter til sundhedsvæsenet . En traditionel godtgørelse plan betalt for tjenester, der opføres af en udbyder , der til tider har ført til et incitament til at øge afgifter mere end cost- vækst ville kræve. HMOs pioner begrebet " managed care " - det er , at skabe et partnerskab mellem en primær pleje læge , patienten og forsikringsselskabet til at nedbringe omkostningerne og finde måder til mere effektivt at behandle en patient langsigtede sundhedsmæssige udfordringer

formål

Formålet med en HMO i dag er at levere omkostningseffektive relationsbaseret pleje. Den læge og patient engagere sig i et langvarigt forhold , og HMO dækker typisk de fleste eller alle af udgifterne til forebyggende medicin . I teorien , dette gør det muligt for lægen at gribe hurtigere, når en patients helbred forværres , forbedre patientens prognose for genopretning og reducere betalerens samlede omkostninger. Hertil kommer, at forsikringsselskabet godkender eller afviser betaling på specifikke gebyrer fra læger og hospitaler , hvis betaleren mener fakturering var for ydelser, der ikke er medicinsk nødvendigt .
Typisk Dækning

HMOs dækker de fleste eller alle udgifter til rutinemæssige godt person pleje (fx årlige physicals eller vaccinationer ) og rutinemæssig lægebesøg for sygdomme og skader . De har også dække udgifter til indlæggelser og specialiserede tjenester, der er godkendt af patientens primære pleje læge .

Flere HMOs bliver aktivt engageret i forvaltningen af ​​sygdomme . For eksempel kan en patient med diabetes kan ikke kun være dækket for udgifter til behandling , men HMO selv kan tildele en intern sygeplejerske case manager til at arbejde med patienter, der synes at være noncompliant med deres behandling , med henblik på at beskytte patientens helbred og reducere omkostningerne forbundet med en unødig medicinsk begivenhed som nyresvigt på grund af insulin insufficiens.
Typiske Undtagelser

HMOs sjældent betale for elektiv kosmetiske procedurer som ansigt elevatorer og maveplastik . I almindelighed, hvis en kirurgisk procedure ikke er medicinsk nødvendigt , så HMO vil benægte betaling for proceduren.

HMOs er en blandet landhandel med hensyn til psykiatrisk , kiropraktik og stof - misbrugsbehandling . Dækning for disse forhold er ofte forhandles med arbejdsgiverorganisationer på forskellige satser .

Omkostninger og fordele

forsikringspræmier HMOs er ikke væsentligt anderledes end andre planer for de fleste arbejdsgiver tilbud. Dog vil en patients out-of -pocket erfaring variere meget afhængigt af typen af forsikring plan , hun vælger . En HMO har minimal out-of -pocket omkostninger relateret til rutine vel- pleje. Dog kan en foretrukken - udbyder plan har højere out-of- pocket udgifter til rutinemæssig pleje, men det er mere sandsynligt at dække en bredere vifte af forhold (herunder valgfrie dem) og har mindre omkostninger forbundet med out-of- town akut lægehjælp .
hoteltilbud