Forstå HMO-forsikring: Fordele og hvordan de virker

Ikke alle forsikringsplaner er skabt ligelig. Nogle bruger en preferred-provider-plan, mens andre vælger en fee-for-service-ordning. Nogle foretrækker dog tjenesterne fra en health maintenance organization (HMO). Selvom de nogle gange demoniseres i de nationale medier, tjener HMO'er et vitalt formål i at sænke omkostninger, mens de hjælper patienter med at opretholde top langtidssundhed.

Historie

HMO'er startede i slutningen af 1970'erne som et eksperiment for at styre stigende sundhedsomkostninger. En traditionel skadesforsikringsplan betalte for tjenester faktureret af en udbyder, som nogle gange førte til et incitament til at øge gebyrer mere end omkostningsvækst ville kræve. HMO'er banede vejen for konceptet "administreret pleje" — det vil sige, at smide et partnerskab mellem en primærplejelæge, patienten og forsikreren for at sænke omkostninger og finde måder at behandle en patients langsigtede sundhedsudfordringer mere effektivt.

Formål

Formålet med en HMO i dag er at levere omkostningseffektiv relationsbaseret pleje. Lægen og patienten engagerer sig i et langsigtet forhold, og HMO'en dækker typisk det meste eller hele omkostningen til forebyggende medicin. I teorien tillader dette lægen at intervenere hurtigere, når en patients sundhed forværres, hvilket forbedrer patientens prognose for genopretning og reducerer betalers samlede omkostninger. Desuden godkender eller nægter forsikreren betaling på specifikke gebyrer fra læger og hospitaler, hvis betaleren mener, at faktureringen var for tjenester, der ikke er medicinsk nødvendige.

Typisk dækning

HMO'er dækker det meste eller alle udgifter relateret til rutine velvære-pleje (f.eks. årlige fysiske undersøgelser eller vaccinationer) og rutine lægebesøg for sygdomme og skader. De dækker også omkostningerne til hospitaliseringer og for specialis-tjenester, der er autoriseret af patientens primærplejelæge.

Flere HMO'er bliver aktivt engageret i sygdomsstyring. For eksempel kan en patient med diabetes ikke kun blive dækket for behandlingsomkostninger, men HMO'en selv kan tildele en intern sygeplejerske case manager til at arbejde med patienter, der fremstår som ikke-overholdende deres behandlingsplan, for at beskytte patientens sundhed og reducere omkostningerne forbundet med et undgåeligt medicinsk begivenhed som nyresvigt på grund af insulinutilstrækkelighed.

Typiske eksklusioner

HMO'er betaler sjældent for valgfrie kosmetiske procedurer som facelifts og mave-stramninger. Generelt, hvis en kirurgisk procedur ikke er medicinsk nødvendig, vil HMO'en nægte betaling for proceduren.

HMO'er er en blandet pose med hensyn til psykiatriske, kiropraktiske og stofmisbrugsbehandlinger. Dækning for disse tilstande forhandles ofte med arbejdsgivergrupper på forskellige satser.

Omkostninger og fordele

Forsikringspræmier for HMO'er er ikke væsentligt forskellige end andre planer, for de fleste arbejdsgiver-tilbud. Dog vil en patients egenbetalingsoplevelse variere meget afhængigt af den type forsikringsplan, hun vælger. En HMO har minimal egenbetaling relateret til rutine velvære-pleje. Dog kan en preferred-provider-plan have højere egenbetalinger for rutinepleje, men er mere sandsynlig til at dække et bredere spektrum af tilstande (herunder valgfrie) og have lavere omkostninger forbundet med udenlands akutpleje.