Forståelse af HMO-sundhedsforsikring: Fordele, ulemper og hvordan de virker

Historie

I tidlig 1930'ere og tidligere modtog amerikanere medicinsk støtte direkte fra en privat læge og betalte for støtten gennem deres individuelle medicinske planer. I slutningen af 1930'ere blev kooperative sundhedsplaner som Group Health Association dannet, men de fleste amerikanere fortsatte med at modtage og betale for medicinsk pleje direkte gennem individuelle planer etableret med deres personlige læge. Så i slutningen af 1960'ere, da sundhedsomkostningerne fortsatte med at stige, begyndte amerikanere at tilmelde sig HMO-programmer mest gennem systemet skabt af Henry Kaiser, en fremtrædende entreprenør, der opnåede anseelse under Anden Verdenskrig.

HMO-loven

Præsident Richard Nixon underskrev HMO-loven i 1973. Efter at loven var underskrevet, stod sundhedsforsikringsorganisationsplaner over for modstand fra faglige organisationer som American Medical Association. Trots individuelle lægers bekymringer om, at HMO'er ville negativt påvirke niveauer af medicinsk pleje leveret til patienter, voksede HMO'er i popularitet. Næsten 30 år efter at HMO-loven blev underskrevet, overgik HMO'er private sundhedsforsikringsplaner og tilmeldte mere end 80 millioner medlemmer.

Hvem kan deltage

HMO'er har en årlig arbejdsgivertilmeldingsperiode. Arbejdsgivere arbejder med HMO'en for at planlægge den årlige tilmeldingsperiode, som typisk varer fire til seks uger og ofte forekommer i det sidste kvartal af året. Ansatte kan tilmelde sig som nye medlemmer i HMO'en under åben tilmelding eller foretage justeringer af deres eksisterende plan. Selvstændige arbejdere, entreprenører og konsulenter kan også tilmelde sig dækning gennem et HMO på egen hånd eller via en fagforening. De fleste HMO-planudbydere som Aetna, Blue Cross og Blue Shield og Cigna tillader folk at tilmelde sig direkte via deres websteder til enhver tid på året. Hvis du tilmelder dig på egen hånd, vil du være ansvarlig for omkostninger og papirarbejde forbundet med planen. Hvis du tilmelder dig gennem din arbejdsgiver, vil din arbejdsgiver håndtere det meste af papirarbejdet og behandle dine månedlige ydelser direkte gennem deres lønsystem.

Netværk

Efter at du er tilmeldt et HMO, skal du modtage din medicinske dækning gennem en læge, der aktivt deltar i HMO'ens netværk af læger. In-netværk læger udfører årlige sundhedstjek, underskriver henvisninger, så du kan besøge en specialist som en kardiolog. Hvis du modtager medicinsk pleje fra en out-of-network læge, vil du sandsynligvis skulle dække de medicinske udgifter relateret til plejen selv.

Overvejelser

Privatliv og fortrolighed af patientjournaler er en bekymring for nogle, der har et HMO-medlemskab. Patienter modtager ofte ikke kopier af deres medicinske procedurer, når de deltar i et HMO gennem deres arbejdsgiver, da papirarbejdet typisk håndteres mellem medicinske udbydere uden at involvere patienten. Selvom dette er en tidsbesparelse, er nogle bekymrede for, hvem et HMO måske tillader at gennemse deres medicinske journaler. De månedlige omkostninger ved at deltage i HMO'er har typisk fortsat med at stige, hvilket sætter sundhedsforsikring uden for rækkevidde for lavtlønnede amerikanske arbejdere, selvstændige arbejdere og flygtningeborgere.

Fordele

En vigtig fordel ved at deltage i et HMO er omkostningsreduktion. Fordi store antal arbejdsgivere og individuelle ansatte deltager i HMO'er, kan omkostningerne til forsikringsdækningen sænkes betydeligt. Patienter, der tilmelder sig og deltar i et HMO direkte gennem en arbejdsgiver, er heller ikke oversvømmet med at udfylde bjerge af former og papirarbejde, når de besøger deres primære læge eller en henvisningslæge.