Forstå Federal HMO Act: En historie & overblik

En health maintenance organization, eller HMO, er en form for forudbetalt sundhedsplan, der tilbydes af arbejdsgivere til deres ansatte. En HMO er et eksempel på en administreret-pleje model for sundhedsplejeleverance, der er blevet den dominerende leverancemetode på grund af dens potentiale for at reducere omkostninger og øge effektivitet. HMO Act of 1973 levererede incitamenter til arbejdsgivere for at tilbyde HMO-planer som et alternativ til skadesforsikring.

Administrerede-pleje-modeller

"Administreret pleje" refererer til organisationer, der leverer både betaling for sundhedsudbydere og et system til leverance af sundhedstjenester. En nøglekomponent i administreret pleje er "gatekeeping." Det betyder, at en patient kun kan få adgang til visse typer tjenester fra deres primære udbyder, og kan se en specialist eller få rehabiliteringstjenester kun, hvis henvist af den primære udbyder. Dette tillader arbejdsgivere at spare penge ved at sikre, at kun patienter, der anses virkelig at have brug for dyrere pleje, vil have adgang til det.

Historie

Den 29. dec. 1973 underskrev præsident Richard Nixon HMO Act of 1973 i lov. Loven repræsenterede en monumental ændring i måden, den føderale stat regulerede sundhedspolitikker på. Indtil da havde den føderale stat rettet lovgivning mod køb af sundhedstjenester, såsom Medicare og Medicaid, eller forbedring af fordelingen af sundhedstjenester og sundhedsfaciliteter og ressourcer. HMO Act of 1973 var rettet mod at ændre systemet for sundhedsplejeleverance.

Funktioner

HMO Act of 1973 specificerede de grundlæggende sundhedstjenester, en HMO skulle levere, og supplerende tjenester, den kunne vælge at levere. Grundlæggende forudbetaler arbejdsgivere et fast gebyr til HMO'en, og ansatte modtager tjenester, som de har brug for. Kapitation-betalingen giver patienten et bestemt beløb, der kan bruges til tjenester over en tidsperiode, enten månedligt eller årligt. Hvis ansatte bruger færre tjenester, holder udbyderen forskellen. Men udbyderen skal absorbere omkostningen, hvis ansatte bruger flere tjenester.

Fordele

HMO-sundhedsplaner er tiltrækkende for arbejdsgivere, fordi de kender i forvejen, hvad omkostningen til at levere sundhedsforsikring til ansatte vil være. De er også appelende, fordi antallet af patienter er fast, og indtægt opnås ved at give incitamenter til omkostningskontrol ved at holde tjenester, der anses unødvendige, tilbage.

Udvikling

Flere forskellige modeller af HMO'er har udviklet sig siden HMO Act of 1973 blev vedtaget. En staff-model HMO refererer til, når læger er ansat af HMO'en og kompenseres via løn. En prepaid group practice model HMO indikerer en tjeneste, hvor læger er ansatte af en uafhængig gruppe, der er kontraheret til at levere tjenester. I en network HMO indgår en HMO kontrakt med to eller flere gruppe-praksisser for at levere tjenester.