HMO'er: Forstå downsides & begrænsninger

I næsten 50 år har health maintenance organizations (HMO'er) været fremstillet som den billigste måde at levere medicinsk pleje til vores voksende befolkning. Med en HMO ser folk læger, der har kontraktet med HMO'en. Den største fordel ved en HMO er, at de forsikrede typisk betaler markant mindre for deres medicinske pleje. Men HMO'er har flere ulemper.

At se en specialist

I en HMO har du en primærlæge (PCP), der håndterer det meste af din medicinske pleje. Dog, hvis du skal se en specialist, har du brug for en henvisning fra din PCP og normalt HMO'ens godkendelse. Der er ingen garanti for, at HMO'en vil godkende henvisningen, og det kan være en lang proces, selvom du godkendes. Normalt, hvis du vil se en specialist uden for HMO-netværket, skal du betale markant mere.

At skifte din PCP

Hvis du har et problem med din PCP, kan det være svært at gøre en ændring i en HMO. Mange HMO'er begrænser, hvor ofte du kan flytte til en ny PCP.

Portabilitet

Hvis du bliver syg, mens du er ude af byen, og der ingen læger eller hospitaler der, der er en del af HMO'ens netværk, måske dækkes du ikke af din HMO. Sørg for at forstå, hvordan din dækning virker, når du er væk fra hjemmet, især hvis du rejser regelmæssigt.

Kvoter

Læger, der tilmelder sig en HMO, tildeles et antal patienter og kan være forpligtet til at se et bestemt antal hver dag. Det kan betyde, at din læge ser flere patienter, end hun vil, hvilket kan føre til, at hun har mindre tid til dig.

Forudgodkendelse af tests

Hvis enten din PCP eller en specialist anbefaler test, vil du sandsynligvis have brug for godkendelse fra din HMO, ligesom du ville fra mange andre planer. Denne proces kan føre til forsinkelser i behandlingen af din sygdom.

Godkendelsesproces

Når du anmodner om godkendelse fra din HMO for en procedur, vil den godkendelse sandsynligvis kun blive vejledet af betingelserne i din HMO-kontrakt, som kan være meget smal. For eksempel, hvis din læge foreslår, at du går til hospitalets akutmodtagelse, kan du blive afvist dækning på grund af din HMO's strenge tolkning af termen "akut".