Forstå HMO'er: Typer, struktur & fordele

HMO står for Health Maintenance Organization. Det er en type organiseret sundhedsdækningsplan, der er adskilt fra en traditionel sundhedsforsikringsselskab. HMO-planer kan være ret strukturerede og kræver ofte, at patienter bruger specifikke læger. Medlemmer af en HMO betaler et fast beløb til selskabet for sundhedsdækning, hvorefter HMO'en betaler de læger, den enten ansætter eller har kontrakt med.

Staff-model (Ansættelsesmodel)

I en staff-model ansætter en HMO direkte læger og sygeplejersker, der har kontorer i HMO-bygningen. Medlemmer kan kun bruge en læge, der arbejder i HMO-bygningen. Det gør valg af læge til en begrænset proces for patienter, hvilket kan være positivt eller negativt. På den positive side behøver patienter kun at besøge én bygning, og de behøver ikke at vælge en læge fra en telefonbog eller anden tilfældig metode. På den negative side, hvis en patient allerede har en læge, og derefter bliver medlem af en HMO, skal hun skifte læger. Desuden, hvis en patient ikke er tilfreds med nogen af de læger, der er ansat af HMO'en, har hun ingen andre valgmuligheder.

Netværks-model

Netværks-modellen er den mest almindelige model, HMO'er bruger. HMO'en indgår kontrakt med uafhængige læger eller en gruppe af læger for at levere dækning til deres medlemmer. Ved at give læger yderligere patienter (HMO-medlemmer) giver lægerne ofte HMO'erne særlige satser i retur. Som med staff-modellen skal medlemmer, der deltar i en netværks-model HMO, bruge læger, der er godkendt af HMO'en, selvom de ikke er direkte ansatte. Det er muligt, at en patients etablerede læge har kontrakt med HMO'en, så når nogen bliver HMO-medlem, behøver hun måske ikke at skifte læge. Hvis en læge ikke arbejder med en HMO, vil medlems-patienten ikke være dækket ved brug af den læge. Læger, der netværker med HMO'er, kan også se deres egne, ikke-medlems-patienter.

Gruppe-model

Gruppe-modellen ligner netværks-modellen i at en HMO indgår kontrakt med en gruppe af læger for at se sine patienter. Nogle gange er gruppen uafhængigt dannet, og andre gange kan HMO'en have dannet gruppen. Selv hvis HMO'en dannet gruppen, er de deltagende læger ikke direkte ansatte. De vil ofte også se patienter, der ikke er HMO-medlemmer. HMO'en betaler gruppen i en samlet sum, og gruppen beslutter, hvordan pengene fordeles til hver læge. Som med de andre HMO-modeller skal medlemmer kun bruge læger, der er godkendt af HMO'en. HMO'en vil give sine medlemmer en liste over læger, de har kontrakt med.