Forståelse af Health Maintenance Organizations (HMO'er): Fordele og funktioner

Funktioner

Der er en række funktioner vedrørende HMO'er og hvordan de opererer. HMO'er forventer, at medlemmer vælger en primærbehandlende læge, der vil træffe de fleste beslutninger vedrørende det medlems sundhedsmæssige bekymringer. Det betyder, at PCP'en træffer beslutninger om, om patienten skal søge ydre pleje, som fra en specialist, til yderligere medicinsk behandling. Generelt er PCP'er internister, pediatre, praktiserende læger og andre generelle praktikere. For at få behandling fra speciallægere kræver medlemmer en henvisning fra deres PCP. Det gælder kun i tilfælde, der ikke kræver akut behandling. PCP'er er ikke bemyndiget til at henvise patienter til speciallægere uden tilladelse fra HMO'en. Plejen administreres gennem en udnyttelsesgennemgang, hvor læger overvåges for at bestemme, om de udfører tjenester uden for HMO'ens generelle retningslinjer for deres patienter. Mens HMO'er leverer forebyggende pleje til patienter og betaler for sådanne tjenester som immuniseringer, baby-checkups, mammografier og fysiske undersøgelser, er andre tjenester – som ambulant psykisk sundhedspleje, eksperimentelle behandlinger og dyrere former for behandling, diagnostik eller pleje – enten begrænsede eller forbudte.

Typer

Der findes varierende typer af HMO'er tilgængelige for medlemmer, og hver afviger i at bestemme, hvordan pleje gives, PCP'ers rolle i at træffe medicinske beslutninger for deres patienter osv. En type HMO er et open-access HMO. I modsætning til generel HMO-dækning kræver open-access HMO'er ikke, at medlemmer søger en henvisning fra en PCP for at se en specialist. Case management er en anden form for pleje leveret af HMO'er. Dette indebærer identifikation eller håndtering af sygdom for mere katastrofale tilfælde, som diabetes, astma og visse typer kræft. I disse tilfælde har HMO'er tendens til at være mere involveret i behandling og pleje, ofte tildeler case managers til patienter eller grupper af patienter. Dette gøres for at forhindre patienter i at få overlappende pleje fra to udbyderer og for at garantere den bedst mulige patientpleje og behandling.

HMO-modeller

Andre typer HMO'er involverer direkte, hvordan læger og andre sundhedsudbydere kan operere inden for systemet. De inkluderer staff-modellen, hvor læger arbejder direkte for HMO'en, opererende ud af HMO-kontorer. HMO-udstedt læger er tilladt kun at behandle patienter, der er medlemmer. Læger, der arbejder under gruppenmodellen, er kontraheret af HMO'er. De er generelt enten selvstændige eller arbejder i et sygehusmiljø og tilhører et skjold af læger baseret på en gruppepraksis under denne HMO-plan. Kaiser Permanente er et gruppenmodel-eksempel på et HMO. Uafhængig gruppepraksis er en anden form for et kontraktuelt HMO. Læger under denne plan er tilladt at behandle patienter, der ikke er medlemmer. Gruppemodellæger, som staff-modellen, er lukket panel, hvilket betyder, at for at deltage under HMO-planen skal de være en del af en gruppepraksis. Andre læger ikke under HMO-planen forhindres i at arbejde under den. I independent practice association er læger kontraheret under denne plan og derefter kontraheret af et HMO. Denne model er åbent panel, hvilket betyder, at læger er tilladt at drive deres egen private praksis uden for et HMO's ægide. Netværksmodellen er endnu en type HMO. HMO'er er i stand til at kontrahere blandt et netværk af forskellige IPA'er. Siden 1990 har netværksmodellen været den mere almindelige form for HMO-plan.

Omkostninger

Når det gælder omkostninger, vil HMO'er generelt overføre nogle af de finansielle risici til udbyderne. Visse PCP'er (udbydere) vil modtage en fast betaling for hvert medlem, de behandler hver måned, som et substitut for den type tjenester, de leverer. Dette gøres for at tvinge udbydere til at begrænse mængden af sundhedsplejetjenester, de vil tilbyde patienter. Det oprindelige formål for HMO'er var at inddæmme de høje omkostninger til sundhedspleje, men studier har vist, at HMO'er ikke har haft nogen væsentlig forskel i omkostninger end andre sundhedsudbydere. Selvom forbrugerne ser langt færre egne udgifter, fortsætter de alligevel med at se stigende omkostninger, når andre faktorer som langvarig pleje tilføjes til det samlede pakke.

Effekter

En af de store debatter omkring sundhedspleje er, at HMO'er ikke leverer den optimale mængde dækning for medlemmer. Kritik mod HMO'er har fokuseret på det faktum, at patienter sjældent får den slags behandling, de har brug for, der kunne redde deres liv. Det inkluderer akutbehandling, eksperimentel behandling og pleje for kroniske sygdomme. Kritikerer hævder, at HMO'er er mindre interesseret i at levere den bedst mulige sundhedspleje til deres medlemmer og i stedet fokuserer på at træffe beslutninger baseret på omkostninger. Det efterlader ofte udbyderne med lidt kontrol over at bestemme, hvad der er bedst for deres patienter, og patienter med få muligheder, da mange HMO'er nægter behandling fra speciallægere uden for henvisninger, der passer inden for HMO'ens generelle retningslinjer. Patienter, der er skadet eller skadet af HMO-retningslinjer, har lidt juridisk indsigelse også. Klagersager mod HMO'er forhindres af en federal lov kaldet ERISA i at tildele domme, der kompenserer anklagere for skader.