Behandling af thyrotoksisk krise: Akutprotokol for thyreoideastorm

Thyreoideastorm (thyrotoksisk krise) er en sjælden, livstruende forverring af hyperthyreose med multi-organkollaps. Dødelighed 10–25% selv med behandling. Omgående, aggressiv, flerdisciplinær ICU-pleje er obligatorisk.

Diagnostiske kriterier (Burch-Wartofsky Point Scale / JSTH)

• Feber >38°C (ofte >40°C), takykardi >130 (ofte >160), CNS påvirkning/delirium/coma, GI (kvalme, opkastning, diaré), leverdysfunktion, hjertesvigt, forhørsflimren, udløsende begivenhed (infektion, kirurgi, traume, DKA, apopleksi, jodbelastning).

Behandlingsalgoritme (Simultan, ikke sekventiel)

1. Omgående stabilisering (ABC)

• Luftrør: Beskyt ved forændret bevidsthed (intuber hvis GCS <8).
• Åndedræt: O₂ for at opretholde SpO₂ >94%. Ikke-invasiv eller mekanisk ventilation.
• Cirkulation: Aggressiv IV-krystalloid-resuscitation (hypovolæmi fra GI-tab, vasodilatation, insensible tab). Vasopressorer (noradrenalin) ved refraktær hypotoni. Overvågning: kontinuerlig EKG, arteriel linje, CVP, urinoutput, kerntemperatur.
• Afkøling: Ekstern (afkølingspuder, ispose i lysken/aksel/hals) + intern (afkølede IV-væsker) hvis T >39,5°C. Undgå rysten (↑ metabolsk behov) – sedér/paralyser hvis nødvendigt.

2. Blokér hormonsyntese (Thionamider)

• Propylthiouracil (PTU) 600–1000 mg loading, herefter 250 mg x4h PO/NG/OG: Foretrukket initialt – hæmmer peripher T4→T3 konvertering (5'-dejodinase) + thyroide organificering.
• Methimazol (MMI) 20–30 mg x4–6h PO/NG/OG: Alternative hvis PTU utilgængelig/kontraindiceret (hepatotoxisitet). Blokerer ikke peripher konvertering.
• Rektal administration hvis GI-motilitet påvirket.

3. Blokér hormonfrigivelse (Jod)

• Tidspunkt: ≥1 TIME EFTER THIONAMID (forhindrer jod-organificering → mere hormon).
• Lugols opløsning (Stærkt jod) 5–10 dråber (≈300–600 mg I₂) x8h PO/NG ELLER Mættet kaliumjodid opløsning (SSKI) 5 dråber x6h ELLER IV Natriumjodid 500–1000 mg x8–12h.
• Hæmmer thyroideahormonfrigivelse (Wolff-Chaikoff effekt). Kortsigtet brug kun (dage).

4. Blokér perifer virkning (Beta-blokade)

• Propranolol 60–80 mg x4–6h PO/NG (unselektiv: blokere β1 + β2 → hæmmer også T4→T3 konvertering).
• Esmolol IV-infusion (50–200 mcg/kg/min): Titrerbar, kort halveringstid – foretrukket ved hemodynamisk instabilitet, hjertesvigt, bronkospasme risiko.
• Mål: HR <90 bpm, kontrolleret BT. Calciumkanalblokere (diltiazem) hvis β-blokere kontraindiceret.

5. Glukokortikoider

• Hydrokortison 100 mg IV x8h eller Dexamethason 2 mg IV x6h.
• Hæmmer peripher T4→T3 konvertering.
• Behandler relativ binyresvigt (høj kortisol clearance ved thyreotoksikose).
• Reducer cytokin-storm, vaskulær permeabilitet.

6. Behandl udløsende faktor

• Infektion: Blod/urin dyrkning → bredspektret antibiotika.
• DKA: Insulindrip + væsker + K⁺ erstatning.
• Lægemiddelreaktion: Ophør med skyldige præparat.

7. Understøttende pleje

• Elektrolytter: Overvåg K⁺ (skift ved β-bloker/insulin), Mg²⁺, PO₄³⁻, Ca²⁺.
• Ernæring: Høj-kalorie, høj-protein (hypermetabolsk). NG/J-sonde hvis ikke oral muligt.
• Antikoagulation: Profylakse (høj risiko for forhørsflimren/VTE).
• Sedation: Benzodiazepiner til agitation (undgå antipsykotika – ↓ anfallsgrænse).

Definitiv behandling (Efter stabilisering)

• Definitiv thyroideablation: Radioaktivt jod (RAI) – efter storm opløst, PTU/MMI ophørt. ELLER Total tyreoidektomi (høj-volumen kirurg) – hvis RAI kontraindiceret, stor struma, mistanke om malignitet, patientpræference. Pre-op: opnå euthyreose med MMI + β-bloker + KI (7–10 dage).

Thyreoideastorm er et systemkollaps. Succes kræver simultan angreb på syntese, frigivelse, perifer virkning og hemodynamik – ledet af endokrinologi + intensivpleje + kirurgi.