Alvorlig neural foraminal stenose: Behandlings-algoritme fra konservativ til kirurgisk

Patofysiologi

Fortrængning af det neurale foramen komprimerer den udgående nervrod. Årsager: discprolaps, facet-hypertrofi, uncovertebrale sporer, spondylolistese, kollapset disc-højde.

Symptomer

• Radikulær smerte (dermatomal), parestesi, svaghed, nedsat reflekser.
• Forværres ved extension, lateralt bøjning til påvirket side, Valsalva.

Trinvis håndtering

Fase 1: Konservativ (6–12 uger)

• Aktivitets-modificering: Undgå forværrende stillinger; relativ hvile (ikke sengehvile).
• Medicin: NSAID, gabapentinoider (radikulær smerte), kort oral steroid-udtrapning, muskel-afslappende midler (nat).
• Fysioterapi: McKenzie (centralisering), kerne-stabilisering, neural mobilisering, traction (mekanisk/intermittent).
• Epidural steroid-injektion (TFESI): Transforaminal foretrukket ved foraminal stenose. Fluoroskopisk vejledning. Op til 3–4/år.
• Livsstil: Vægttab, rygeophør, ergonomi.

Fase 2: Minimal invasiv kirurgi (Hvis konservativt fejler)

• Endoskopisk foraminotomi (transforaminal/translaminar): <1 cm incision, visualisering, fræse/rongeur til at dekomprimere foramen. Uden indlæggelse. 80–85% succes.
• Perkutan endoskopisk discektomi (PED/PELD): Hvis disc-prolaps komponent.

Fase 3: Åben dekompression ± fusion

• Åben foraminotomi: Videre eksponering, facet-bevaring.
• Laminektomi/laminotomi: Hvis central + foraminal stenose.
• Fusion (TLIF, PLIF, ALIF, OLIF): Hvis instabilitet (spondylolistese >Grad 1, dynamisk listese, alvorlig facet-degeneration). Instrumenteret fusion ± interbody cage.
• Kunstig disc-prothese: Udvalgt enkelt-niveau, bevarede facetter, ingen instabilitet.

Beslutnings-faktorer

• Sværhedsgrad/varighed af symptomer, neurologisk deficit.
• Billeddiagnostisk koncordance (MRI + CT ± myelogram).
• Patient-alder, komorbiditeter, benkvalitet, forventninger.
• Kirurg-ekspertise.

Resultater

• Ben-smerte-lindring: 85–90% (dekompression alene); ryg-smerte-lindring mindre forudsigelig.
• Fusion tilføjer morbiditet (angrænse-segment-sygdom 2–3%/år).
• Revisions-rater: 5–15% ved 10 år.

Multidistciplinær ryggkonference anbefales til komplekse tilfælde.