Thorakal diskusherniation: Symptomer, diagnostik og behandling

Hvad er en thorakal diskusherniation?

Thorakal diskusherniation er en fortrængning af diskusmateriale i brystryggen (Th1-Th12). Den er sjældnere end cervikal/lumbal (<1% af alle diskusherniationer), men kan give alvorlige symptomer pga. smal spinalkanal og rygmargens tilstedeværelse. Ofte overset eller fejldiagnosticeret.

Symptomer

Lokale rygsmerter

• Smerte mellem skulderblade, interscapulært, eller længere nede
• Forværres ved hoste, nysen, Valsalva-manøver (øget intratekalkulært tryk)

Radikulopati (nerverod-kompression)

• Smerte der stråler langs intercostalnerven (båndmæssig fordeling)
• Kan mimikere: Hjerte (angina), lunge (pleuritis), mave (ulkus, gallesten), herpes zoster
• Fornemmelsesforstyrrelser i dermatom

Myelopati (Rygmargskompression – ALVORLIG)

• Gangvanskeligheder, spasticitet, hyperrefleksie, Babinski
• Sænket fornemmelse i ben, saddle anesthesia
• Blære/tarm-forstyrrelser
• Lhermittes tegn (strøm ned ad ryggen ved nakkefleksion)
• AKUT kirurgisk indikation!

Andre manifestationer

• Brystsmerter / upper abdominal smerter (visceralt reference)
• Lår-/ben-kløe eller dumhed (nederste thorakale nerverodder)
• Lyske-smerter / indre lår (nervus obturatorius / genitofemoralis)

Diagnostik

• Klinisk: Detaljeret nevrologisk undersøgelse (myelopati-tegn!)
• MR-skanning thorakal rygrad: Guldstandard – viser herniation, rygmargskompression, blødtvæv
• CT: Knogledegeneration, kalkdeponeringer, foraminal stenose
• Myelografi / CT-myelografi: Hvis MR kontraindiceret
• Differentiering: EKG, troponin, røntgen thorax, gastroskopi, herpes zoster PCR

Behandling

Konservativ (Små herniationer, ingen myelopati)

• Relative hvile (ikke seng hvile)
• NSAID + paracetamol, evt. gabapentin/pregabalin ved neurogen smerte
• Fysioterapi: Thorakal mobilisering, kernestyrke, håndtering af smerter
• Manuel terapi (forsigtig, ingen HVLA manipulation ved myelopati-risiko)
• Epidural steroid-injektion (transforaminal/interlaminær) – teknisk krævende thorakalt
• Overvågning for myelopati-tegn

Kirurgisk (Myelopati, refraktær radikulopati, progressiv deficit)

• Anterior adgang (Vanter / Transthorakal): Diskusfjernelse (diskektomi), korpectomi, cage + plade / kunstig diskus. God adgang til anterior kompression.
• Posterior adgang: Laminektomi, foraminotomi, kostektomi. Undgås ved anterior kompression pga. rygmarg-manipulation risiko.
• VATS / Thorakoskopi: Minimal invasiv anterior adgang
• Kirurgi kræver specialiseret rygradskirurg (neurokirurg/ortopædkirurg med fellowship)

Prognose

• Konservativ: 60-70% forbedring over tid (måneder)
• Kirurgi ved myelopati: Resultat afhænger af præoperativt nevrologisk status – tidlig operation = bedst
• Recidiv: Sjældent ved samme niveau, men nabo-segment degenerasjon sker

Vigtigt

Thorakal diskusherniation er en "chameleon" – kan mimikere mange andre tilstande. Ved uforklarlige bændsmerter, intercostale smerter, eller myelopati-tegn: Tænk på thorakal diskusherniation og bestil MR thorakal rygrad.