Pacemaker vs. ICD: Indikationer, funktion og valg af enhed

Pacemakere og implantable cardioverter-defibrillatorer (ICD'er) er kardiale implantable elektroniske enheder (CIED'er), der behandler hjerterytmestoftilstande. Mens begge leverer elektrisk terapi, forskeller deres indikationer, mekanismer og evner fundamentalt.

Pacemaker

Funktion

Leverer elektriske stimuli for at forebygge bradykardi. Registrerer intrinsisk aktivitet; stimulerer kun når hyppigheden falder under programmeret grænse.

Typer

• Enkelkammer (VVI/R): Ventrikulær stimulering/registrering kun. Indikationer: kronisk formaksflimren med langsom ventrikulær respons, sinusknude-dysfunktion med intakt AV-overførelse (sjældent).
• Dobbeltkammer (DDD/R): Formaks- + ventrikulær stimulering/registrering. Bevarer AV-synkroni. Indikationer: sinusknude-dysfunktion, AV-blok (hyppigst).
• Biventrikulær (CRT-P): Tilføjer venstre ventrikulær electrode (koronar sinus) til kardial resynkroniseringsterapi. Indikationer: HFrEF (LVEF ≤35%), LBBB, QRS ≥150 ms, NYHA II-IV på GDMT.
• Uden electrode (Micra, Aveir): Selvindeholdende ventrikulær kapsel; ingen elektroder. VVI/R kun. Til udvalgte patienter (vaskulære adgangsproblemer, infektionsrisiko).

Indikationer (ACC/AHA/HRS Retningslinjer)

• Symptomatisk bradykardi (synkope, træthed, motionsintolerance) på grund af sinusknude-dysfunktion eller AV-blok
• Asymptomatisk højgrads AV-blok (Mobitz II, 3. grad), pauser >3 sekunder
• Kronotrop inkompetence
• Post-kardiokirurgisk persistent bradyarytmi
• Nevromuskulære sygdomme med overførsels-sygdom

Implantabel Cardioverter-Defibrillator (ICD)

Funktion

Opdager og afbryder ventrikulære tachyarrytmier (VT/VF) via højenergi-stød (defibrillation) eller hurtig stimulering (antitachycardia pacing - ATP). Alle moderne ICD'er inkluderer fuld pacemaker-funktionalitet (bradykardi backup, CRT-D).

Typer

• Transvenøs ICD: RV-elektrode (stød-spole + stimulering/registrering), ± RA-elektrode, ± LV-elektrode (CRT-D). Standard.
• Subkutan ICD (S-ICD): Ingen intravaskulære elektroder. Pulsgenerator + elektrode langs venstre parasternal linje. Registrerer/stødder kun; ingen stimulering (undtagen post-stød backup). Til patienter uden stimulering-indikation eller venøse adgangsproblemer.
• CRT-D: Biventrikulær ICD til HFrEF + VT/VF-indikation.

Indikationer (Primær vs. Sekundær forebyggelse)

• Sekundær forebyggelse (Klasse I): Overlevet hjertestop (VF/VT), spontan sustained VT, synkope med inducerbar VT/VF ved EP-undersøgelse.
• Primær forebyggelse (Klasse I):
  • Iskemisk kardiomyopati: LVEF ≤35%, NYHA II-III, ≥40 dage post-MI, ≥90 dage post-revaskularisering, på GDMT
  • Ikke-iskemisk kardiomyopati: LVEF ≤35%, NYHA II-III, ≥3 måneder GDMT
  • Genetisk: HCM (risikofaktorer), ARVC, LMNA, DES, PLN, FLNC, RBM20 mutationer
  • Kongenital: Repareret TOF, Fontan, med risikofaktorer

Vigtigste forskelle oversigt

Egenskab	Pacemaker	ICD
Primær funktion	Forebyg bradykardi (stimulering)	Afbryd VT/VF (stød/ATP)
Energi-udgang	Mikrojoule (stimulering)	Joule (stød: 20-40 J)
Indikation	Bradyarytmier	Livstruende tachyarrytmier
Stimulerings-evne	Ja (primær)	Ja (backup/CRT)
Stød-evne	Nej	Ja
Størrelse	Mindre	Større (kondensator, batteri)
Batterilevetid	8-15 år	5-10 år
Omkostninger	Lavere	Højere

Enhedsvalg-algoritme

1. Har patienten indikation for ICD (sekundær forebyggelse eller primær forebyggelse kriterier opfyldt)? → ICD (eller CRT-D hvis HI + bred QRS)
2. Hvis ingen ICD-indikation, har patienten bradykardi-indikation? → Pacemaker (DDD/R foretrukket for AV-synkroni; VVI hvis kronisk AF)
3. Hvis HI med LVEF ≤35%, LBBB, QRS ≥150 ms → CRT-P (hvis ingen ICD-indikation) eller CRT-D (hvis ICD indikeret)
4. Overvej S-ICD hvis: ingen stimulerings-behov, ung/aktiv, venøse adgangsproblemer, høj infektionsrisiko.
5. Overvej uden-elektrode hvis: enkelkammer ventrikulær stimulering kun, høj infektionsrisiko, vaskulær obstruktion.

Fælles overvejelser

• Infektionsforebyggelse (antibiotik-pose, nøjagtig teknik)
• Fjernovervågning (alle moderne enheder) – tidlig opdagelse af arrytmier, elektrode-problemer, batteriudmattelse
• MR-betinget (de fleste nuværende enheder) – følg protokoller
• Livsslut: magnet-deaktivering (ICD-stød), målsætningssamtaler

Konklusion

Pacemakere behandler "for langsomt"; ICD'er behandler "for hurtigt og livstruende." Mange patienter kvalificerer sig til begge (CRT-D). Valg kræver retningslinje-baseret vurdering, fælles beslutningstagning og overvejelse af patientværdier, komorbiditeter og anatomi. Elektrofysiolog-konsultation er standard.