Diabetes-behandlingsteam: Endokrinologer, praktiserende læger, diabetesrådgivere, kliniske diætister og flere

Kerneteamets medlemmer og roller

Faglig gruppe	Primær rolle	Hvornår involveres
Endokrinolog	Specialist i hormon/stofskiftesygdomme; håndterer komplekse insulinregimer, pumper, CGM, komorbiditeter	Type 1-diabetes; type 2 ikke i mål; komplikationer; graviditet; teknologiinitiering
Praktiserende læge (PL)	Overordnet sundhedspleje; screening, vaccination, kardiovaskulær risiko, henvisninger	Alle patienter; kvartalsvis besøg ved stabil type 2
Certificeret diabetespleje- og uddannelsesspecialist (CDCES)	Selvstændighedstræning: måling, medicinteknik, sygedagsregler, problemløsning	Ved diagnosen, årligt, terapiændringer, livsfaser
Klinisk diætist (RDN)	Medicinsk kostterapi: kulhydrattælling, måltidsplanlægning, vægtstyring, nyre/CKD-diæter	Ved diagnosen; hvert 6–12 mdr.; når HbA1c ikke i mål
Apoteker	Medikamentafstemning, adhaerensrådgivning, kostnadsbesparende alternativer, injektionstræning	Polyfarmaci, nyt recept, overgange i behandling
Oftalmolog / Optiker	Uddilatet nethindefunduskopi for diabetisk retinopati	Årligt (type 1 ≥5 år, type 2 ved diagnosen); tidligere ved retinopati
Fodterapeut	Omfattende fodundersøgelse, afbyning, sårbehandling	Årligt; hvert 3–6 mdr. ved høj risiko (neuropati, misdannelse, PAD)
Nefrolog	CKD-stadiering, SGLT2i/finerenon dosering, dialyseplanlægning	eGFR <60 eller UACR ≥30
Kardiolog	ASKVD-risikooptimering, hjertesvigtbehandling	Etableret hjerte-kar-sygdom eller høj risiko
Psykisk sundhedsfaglig	Diabetes-træthed, depression, angst, spiseforstyrrelser	Screening årligt (PHQ-9, DDS); henvis hvis positiv
Socialrådgiver / Sundhedsfremmearbejder	Forsikring, fødevaresikkerhed, transport, sprogbarrierer	Efter behovsidentifikation

Behandlingsmodeller

• Patientcentreret medicinsk hjem (PCMH): PL koordinerer teamet.
• Tværfaglig diabetesklinik: Samlokerede besøg (endokrinologi, CDCES, RDN, adfærd).
• Telemedicin / Digital coaching: Udvider adgang; CGM-datadeling.

Kommunikationsværktøjer

• Fælles EHR med diabetesregister.
• Standardiserede henvisningsskabeloner (ADA).
• Patientportal-beskeder til tidlige justeringer.

Patientens styrkelse

Mennesket med diabetes er kaptajnen. Teamet giver kort, værktøjer og support — de daglige beslutninger tilhører patienten.