Refraktær anæmi: Når standardbehandling mislykkes – Årsager, symptomer og håndtering

Refraktær anæmi er en sjælden tilstand (incidens ~1–2 per 100.000/år) defineret som anæmi, der ikke responderer på konventionelle terapier – jern, B12, folat eller erythropoese-stimulerende agenser (ESA'er). Den er mere almindelig hos ældre og mænd, og signalerer ofte en underliggende hematologisk malignitet eller immun-dysregulation.

Klinisk præsentation

• Klassiske anæmi-symptomer: Træthed, svaghed, bleghed, anstrengelsesdyspnoe, takykardi, træningsintolerance.
• Yderligere "B-symptomer" (tyder på malignitet/inflammation): Uhensigtsmæssigt vægttab, lavfeber, nattsved.
• Tegn på specifikke ætiologier: Hepatosplenomegali, lymfadenopati, hudforandringer, neurologiske deficitter.

Vigtigste ætiologier

• Myelodysplastiske syndromer (MDS): Hyppigst årsag hos ældre. Klonal hematopoetisk stamcellelidelse med dysplasi, cytopenier og risiko for AML-transformation. Undertyper (IPSS-R) guider prognose.
• Genetiske mutationer: SF3B1 (ring-sideroblast), TET2, ASXL1, DNMT3A, TP53 – identificeret ved NGS-paneler.
• Autoimmune lidelser: SLE, reumatisk artritis, autoimmun hæmolytisk anæmi, ren rødcelledaplasi (anti-erythropoietin-receptor antistoffer).
• Toksik/medicin-eksponering: Benzen, kemoterapi (alkylerende, topoisomerase-hæmmere), alkohol, bly.
• Ernæringsmæssige mangel non-responsiv til erstatning: Kobbermangel (mimer MDS), alvorlig B12/folat-malabsorption.
• Idiopatisk: Ingen identificeret årsag efter udtømmende arbejdsgang.

Diagnostisk arbejdsgang

• Blodstatus med retikulocyt-tal, perifer blodudstrig (dysplasi, tråne-celler, blaster).
• Jernstatus, B12, folat, kobber, erythropoietin-niveau.
• Coombs-test, PNH flowcytometri (CD55/59), T-celle-receptor gen-arrangement.
• Knoglemarvsbiopsi med cytogenetik og NGS-panel – essentielt for MDS-diagnostik, risikostratificering og terapi-valg.

Behandling efter ætiologi

• MDS (lavere risiko): ESA (epoetin/darbepoetin) ± G-CSF; luspatercept (for ring-sideroblast+/transfusionsafhængig).
• MDS (højere risiko): Hypometylerende agenser (azacitidin, decitabin) – modficerer sygdom, forbedrer overlevelse.
• del(5q) MDS: Lenalidomid – høj transfusionsuafhængighedsrate.
• Autoimmun: Immunundertrykkelse (kortikosteroider, rituximab, cyclosporin).
• Alvorlig/Høj risiko (egnet patienter): Allogen hematopoetisk stamcelletransplantation – potentielt kurativ.
• Supportiv: Erytrocyttetransfusioner (trigger Hb <7–8), jernkelation hvis ferritin >1000 (deferasirox), infektionsprofylaxe.

Vigtigt budskab

Tidlig hematologisk henvisning er afgørende. Knoglemarvsbiopsi med molekylær profilering retter målrettet terapi og undgår forgæves næringstof-forsøg.