Myelodysplastisk syndrom (MDS): Behandlingsmuligheder og management

MDS – behandlingsmål

MDS er en heterogen gruppe klonale knoglemarvsyndromer med dysplastisk hematopoese, cytopenier og AML-risiko. Behandlingen er risikoadjusteret (IPSS-R/IPSS-M) og målrettet livskvalitet, symptomer og overlevelse.

Understøttende behandling (alle risikogrupper)

• Transfusioner: Røde celler ved symptomatisk anæmi. Pladeletter ved blødning/trombocytopeni <10-20 x 10^9/L. Leukocytreduceret, bestrailt (ved allogen transplantations-kandidater).
• Jernkelation: Ved transfusionsjernoverload (ferritin >1000, >20 enheder røde celler). Deferasiroks (oral), deferoksamin (SC/IV), deferipron (oral). Overvågning med T2*-MR hjerte/lever.
• Infektionsprofilakse: Ved alvorlig/varig neutropeni (<0,5 x 10^9/L): Antibiotika (f.eks. kotrimoxazol), antifungalt (posakonazol), G-CSF (filgrastim) ved febril neutropeni.
• Vaccinationer: Inaktiverede (influensa, pneumokokker, COVID-19, hepatitis B). Levende vacciner kontraindiceret under intensiv immunsuppression.

Lav risiko (IPSS-R Very Low, Low, Intermediate)

Anæmi-domineret

• ESA (Erytropoietin-stimulerende agenter): Epoetin alfa/beta, darbepoetin alfa. Virker bedst ved S-EPO <500 IE/L, ringesideroblastter, lav transfusionsbehov. Responsrate 40-60%.
• Luspatercept: TGF-β fældereceptor-fusion. Godkendt til beta-thalassæmi og MDS med ringesideroblastter (MDS-RS) som ESA-refraktær/ikke-kandidat. Øger Hb, reducerer transfusionsbehov.
• Lenalidomid: Specifikt ved MDS med isoleret del(5q) – høj hematologisk responsrate (>70% transfusionsfrihed). Bivirkninger: Trombose-risiko, neutropeni, trombocytopeni.

Trombocytopeni/Neutropeni domineret

• Thrombopoietin-receptoragonister (romiplostim, eltrombopag) – off-label, begrænset evidens.
• G-CSF (filgrastim) ved alvorlig neutropeni/infektioner.

Høj risiko (IPSS-R High, Very High) / Yngre patienter

Hypomethylaterende agenter (HMA) – standard ikke-transplant kandidater

• Azacitidin: SC/IV 75 mg/m² dag 1-7, hver 4. uge. Forlænger overlevelse, reducerer AML-progression. Bedre tolereret end kemoterapi.
• Decitabin: IV 15-20 mg/m² dag 1-5 (eller 3-dages), hver 4. uge. Lignende effekt.
• Behandling fortsættes så længe gavn (typisk ≥6 cykler før fuld evaluering).

Allogen knoglemarvstransplantation (allo-HSCT)

• Eneste kurativ behandling.
• Indikation: Høj/Meget høj risiko, alder typisk <70-75 år (biologisk alder), passende donor (HLA-identisk søsken, urelateret donor, haploidentisk).
• Non-myeloablativ (reduceret intensitet) konditionering: Gør transplantation mulig for ældre/komorbide patienter. Lavere TRM (transplantationsrelateret mortalitet), men højere recidivrisiko.
• Resultater: 3-5 års OS 30-50% ved høj risiko. Bedre ved tidlig transplantation (før AML-transformation).

Nye og kommende terapier

• IDH1/2-hæmmere (ivosidenib, enasidenib) – ved IDH-muteret MDS.
• Spliceosome-hæmmere (H3B-8800) – kliniske studier.
• Immunterapi (PD-1/PD-L1, CAR-T) – undersøges.

Patient-involvering og livskvalitet

• Symptomregistrering (EORTC QLQ-C30, FACT-An).
• Delbeslutning (shared decision making) – vægte fordele/risici ved HMA vs. transplant vs. best supportive care.
• Avanceret sygeplejerske / koordinatorkontakt.