Præcis Heparin-dosering: Trin-for-trin guide

Mål: Terapeutisk antikoagulation med minimalt blødningsrisiko

Heparin (ufraktioneret) kræver vægtbaseret dosering og tæt PTT-overvågning. Denne guide beskriver standardprotokol (institutionelle variationer findes – følg lokale retningslinjer).

Hvad du har brug for

• Patientens vægt (kg)
• Patientens højde (tommer / cm → omregn)
• Laboratorium der udfører PTT (partial thromboplastin time)
• Lommeregner / spreadsheet

5-trins doseringsalgoritme

1. Beregning af Lean Body Weight (LBW)
   
   • Mænd: (Højde i tommer – 60) × 2,3 + 50
   • Kvinder: (Højde i tommer – 60) × 2,3 + 45
   • Note: 1 tomme = 2,54 cm. Hvis højde i cm: (cm/2,54 – 60) × 2,3 + 50/45.
2. Bestem Doseringsvægt (Dosing Weight)
   
   • Hvis faktisk vægt > 1,4 × LBW → patient anses for fedme.
   • Doseringsvægt = LBW + 0,4 × (Faktisk vægt – LBW)
   • Ellers: Doseringsvægt = faktisk vægt.
3. Initial Bolus
   
   • < 70 år: 80 IE/kg doseringsvægt
   • ≥ 70 år: 50 IE/kg doseringsvægt
   • Rund af til nærmeste 100 IE.
   • Maksimum total bolus: 10.000 IE.
4. Vedligeholdelsesdosis (infusion)
   
   • 18 IE/kg doseringsvægt per time.
   • Rund af til nærmeste 40 IE/time.
5. Overvågning med PTT
   
   • Først PTT 6 timer efter bolus.
   • Målområde typisk 70–100 sekunder (2–3 × kontrol).
   • Når to på hinanden følgende PTT'er er i målområde → patient stabil.
   • Udenfor mål: juster infusion efter institutionens heparin-responskurve eller basale PTT.

Vigtige sikkerhedspunkter

• Dobbeltjek vægt, højde, alder, allergier (heparin-induceret trombocytopeni - HIT).
• Undgå IM-injektioner under heparin.
• Overvåg for blødning (Hb, fækalt okkult blod, klinik).
• Protamin sulfat som antiddot ved overdosering/akut blødning.
• Dokumentér alt nøjagtigt.

Disclaimer: Klinisk dømmekraft overgår algoritmer. Følg lokale protokoller og faglig vejledning.