Sådan skriver du en oversigt over rådgivningssessioner (progress notes)

Progress notes (fremskridtsnotater) er rådgiverens primære værktøj til at dokumentere forløbet, sikre kvalitet og muliggøre evidensbaseret praksis. God dokumentation understøtter klinisk beslutningstagning, supervision og juridisk beskyttelse.

Struktur pr. session (min. 1 side)

Brug enten håndskrevet skema eller digital skabelon. Hvert notat skal indeholde:

• Klientens navn, CPR/ID, dato, varighed.
• Diagnose(r) og nuværende behandlingsplanmål.
• Relevante baggrundsoplysninger (medicin, risiko, netværk).

Indhold – hvad skal noteres

1. Klientens præsentation: Humør, påvirkning, udseende, engagement, kognitiv funktion, taletempo, øjenkontakt.
2. Subjektive oplysninger: Klientens egne ord om problemer, fremskridt, kriser, medicinbivirkninger.
3. Objective observationer: Rådgiverens kliniske indtryk, testresultater (fx PHQ-9, GAD-7), adfærd i rummet.
4. Vurdering (Assessment): Klinisk tolkning – fremskridt mod mål, nye risici, ændret diagnostik, terapeutisk alliance.
5. Plan: Næste skridd, hjemmeøvelser, henvisninger, medicinjustering (via læge), krisplan opdatering.

Opsummering / Case Summary (ved afslutning eller periodisk)

• Klientens oprindelige anledning til terapi.
• Varighed og frekvens af sessioner.
• Nåede mål (eks.: "Klienten bruger nu motion 3 gange/uge som depressionsterapi").
• Forhold til terapeutisk alliance og kommunikationsmønstre.
• Samlet vurdering af forandring / outcome.
• Anbefalinger til videre forløb / efterhold.

Tips til god praksis

• Skriv notater straks efter session (hukommelse er følsom).
• Brug konkret, observabel sprog – undgå jargon uden forklaring.
• Sikker datalagring (GDPR / dansk databeskyttelseslov).
• Brug notater aktivt i supervision og til at opdage mønstre over tid.