|  | Sundhed og Sygdom >  | Mental sundhed | Psykisk sygdom (generelt)

Dokumentation af hovedklage: Hvad man skal udelade for koncise kliniske journaler

Hovedklagen (CC) er en kort udtalelse i patientens egne ord, der beskriver den primære grund for kontakten. Den skal være kort og fokuseret.

Elementer IKKE krævet i hovedklagen

  1. Patientens alder: Dokumenteret i demografi/anamnese. Kun inkluder hvis direkte relevant (f.eks. "brystsmerter hos 60-årig" for kardial risiko).
  2. Patientens køn: I demografi. Relevant kun hvis kønsspecifik klage (f.eks. "vaginal blødning").
  3. Patientens race/etnicitet: I demografi. Ikke et symptom. Undlad medmindre genetisk relevant (f.eks. screening for sickle-cell-anæmi).
  4. Patientens erhverv: I social anamnese. Inkluder kun hvis arbejdsskade/eksposition er klage.
  5. Sociale anamnese-detaljer: Alkohol, tobak, stoffer, boligsituation — hører til i social anamnese, ikke CC.
  6. Kroniske tilstande: Hører til i fortidens medicinske anamnese (PMH).
  7. Medicin/Allergier: Separate sektioner.
  8. Vitaltegn: Objective data, ikke patientens udtalelse.
  9. Varighed/Opståelses-detaljer: Disse hører til i HPI (History of Present Illness), ikke selve CC.

Korrekt format

CC: "Brystsmerter i 2 timer." (Ikke: "65-årig mand med HT og DM med brystsmerter...")

Hvorfor det betyder noget

  • Hurtig triage og hovedklage-indeksering.
  • Fakturering overholdelse (CC krævet for E/M niveau).
  • Fokuserer klinisk ræsonnement på det præsenterende problem.
  • Reducerer note-opsvælgelse og kopierings-fejl.

Demografi og kontekst hører til i strukturerede felter, ikke CC-narrativet.

Psykisk sygdom (generelt)