Hormonterapi til prostatakræft: ADT-mekanismer, typer, bivirkninger og håndteringsstrategier

Kern princip

Androgen-deprivationsterapi (ADT) undertrykker testikulære androgen – primært testosteron og dihydrotestosteron (DHT) – der driver prostatakræft-vækst. Det terapeutiske mål er at opnå kastrations-niveau testosteron (<50 ng/dL, ideelt <20 ng/dL).

ADT-modaliteter

LHRH-agonister (Leuprolid, Goserelin, Triptorelin)

• Mekanisme: Initial GnRH-receptor-stimulation → LH/FSH-udsving → testosteron "flare" (7–10 dage) → receptor-nedregulering → kastration.
• Flare-mitigering: Anti-androgen (bicalutamid) 1–2 uger før og efter første injection.
• Formuleringer: 1-, 3-, 4- og 6-måneders depot-injektioner.

LHRH-antagonister (Degarelix, Relugolix)

• Mekanisme: Kompetitiv GnRH-receptor-blokade → øjeblikkelig testosteron-undertrykkelse uden flare.
• Degarelix: Månedlig subkutan injection.
• Relugolix: Daglig oral; hurtig testosteron-genopretning efter ophør (relevant for frugtbarhedsbevaring).

Anti-androgener

• Første-generation (steroidale): Cyproteron-acetat (ikke US-godkendt).
• Anden-generation (ikke-steroidale): Bicalutamid, flutamid, nilutamid. Brugt til kombineret androgen-blokade (CAB) eller flare-dækning.
• Næste-generation (AR-signal-hæmmere): Abirateron (CYP17-hæmmer + prednison), enzalutamid, apalutamid, darolutamid. Godkendt til CSPC, nmCRPC, mCRPC.

Kirurgisk: Bilateral orkiektomi

• Øjeblikkelig, uomvendelig, lav omkostning, ingen adhæsions-bekymringer. Psykologisk indvirkning betydelig; testikel-prothese mulighed.

Østrogener (Historisk kontekst)

• DES, fosfestrol – kardiovaskulær toksicitet (VTE, MI, apopleksi); sjældent brugt i dag.

Kliniske indikationer

• Metastaseret hormon-følsom (mHSPC): ADT + abirateron/apalutamid/darolutamid/docetaxel (standard of care).
• Ikke-metastaseret CRPC (nmCRPC): Enzalutamid/apalutamid/darolutamid + ADT.
• Metastaseret CRPC (mCRPC): Sekventielle ARSI'er, taxaner, radioligand-terapi (Lu-177-PSMA), PARP-hæmmere (BRCA), immunterapi (MSI-H).
• Adjuvant/salvage bestraeling: ADT 4–6 mdr (intermediær-risiko) eller 18–36 mdr (høj-risiko).
• Biokemisk recidiv: Individualiseret; ofte observation indtil metastatisk progression.

Bivirkninger og proaktiv mitigering

Effekt	Mekanisme	Mitigerings-strategier
Hedeøjeblikke	Hypotalamisk termoregulering-forstyrrelse	Venlafaxin, gabapentin, oxybutynin, akupunktur, kognitiv adfærdsterapi
Libidotab, erektil dysfunktion	Androgen-deprivation	PDE5-hæmmere (begrænset effekt på libido), rådgivning, testosteron-genopretning ved intermittenter ADT
Træthed	Anæmi, mitochondriell dysfunktion, centrale effekter	Motion (aerob + modstand), behandle anæmi, udeluk depression
Muskeltab, fedtopbygning	Anabolt tilbage-træk	Modstandstræning 2×/uge, protein 1,2–1,5 g/kg/dag, forebyg sarkopeni
Osteoporose, brud	↓ ben-dannelse, ↑ resorptions	Denosumab 60 mg hver 6 mdr eller zoledronsyre hvert 12 mdr + Ca/Vit D; DEXA hver 1–2 år
Metabolsk syndrom	Insulin-modstand, dyslipidemi	Livsstils-modifikation, metformin ved præ-diabetes, statin per ASCVD-risiko
Kardiovaskulær risiko	Kompleks; ADT associeret med ↑ KVS-begivenheder	Aggressiv risikofaktor-kontrol; fælles beslutningstagning for høj-risiko patienter
Kognitive forandringer	Androgen-receptorer i hjerne	Kognitiv træning, motion; beviser begrænsede
Depression	Neurosteroid-forandringer, psychosocial indvirkning	Screen (PHQ-9); behandle per retningslinjer

Intermitterende ADT (IADT)

• Cyklusser: Off-behandling når PSA-nadir opnået og stabil; genoptag ved udløser (PSA-stigning, symptomer).
• Fordele: Forbedret livskvalitet (seksuel funktion, energi, metaboliske parametre) i off-cyklusser.
• Beviser: Ikke-underlegen samlet overlevelse i udvalgte mHSPC (SWOG 9346, andre); ikke anbefalet til høj-volumen mHSPC.

Overvågning under ADT

• PSA hver 3–6 mdr (mål nadir <0,2 ng/mL ved mHSPC)
• Testosteron hver 6–12 mdr (bekræft kastration)
• DEXA-scan ved baseline, så hver 1–2 år
• Faste glukose/lipider årligt
• Blodstatus, leverprøver, nyrefunktion hver 6–12 mdr
• Fald-risiko og brud-historik vurdering

Vigtigste budskab

ADT forbliver ryggraden i avanceret prostatakræft-terapi. Moderne kombinations-regimer forbedrer overlevelse men forstærker bivirkninger. Proaktiv, multidisciplinær håndtering – omfassende motion, benhelse, metabolisk overvågning og psychosocial support – er essentiel for at bevare livskvalitet gennem hele behandlingen.