Traktotomi: Kirurgisk teknik, indikationer og moderne alternativer

Traktotomi (traktotomi, cordotomi) er en neurokirurgisk procedure, der afbryder specifikke stigende eller nedstigende fiberbaner i rygraden eller hjernegangen for at behandle refrakter smerte, spasticitet eller bevægelsesforstyrrelser. Det er en lesionel (ablativ) procedure, nu i stor grad erstattet af neuromodulation, men stadig anvendt i udvalgte tilfælde.

Typer

Type	Adgang	Mål	Indikationer
Åben traktotomi (Anterolateral cordotomi)	Laminektomi / laminotomi (cervikal eller thorakal)	Spinothalamisk bane (smerte/temperatur) — normalt C1–C2 eller T1–T2	Unilateral kræftsmerte under forandringens niveau; refrakter overfor opioider/neuromodulation
Perkutan CT-guidet cordotomi	Perkutan nåle-elektrode ved C1–C2 under CT-fluoroskopi	Lateral spinothalamisk bane	Som ovenfor; mindre invasiv; radiofrekvens-termokoagulation
Stereotaktisk traktotomi	Ramme-baseret eller frameløs stereotaksi	Specifikke hjernegangs/rygmarvs-baner (f.eks. medial lemniscus, pyramidebane for spasticitet)	Spasticitet, dystoni, tremor (historisk); nu DBS foretrukket
Kommissural myelotomi	Midlinje-myelotomi	Anterior hvidt stof kommissur (bilaterale viscerale smerter)	Bilaterale bækken/viscerale kræftsmerter

Mekanisme

Afbryder noziceptiv transmission (spinothalamisk) eller spasticitets-baner (pyramidal, reticulospinal) ved at skabe en kontrolleret forandring. Effekten er kontralateral for spinothalamisk (krydser 1–2 niveauer op).

Risikoer & komplikationer

• Transiente / permanente motoriske svagheder (nærhed til kortikospinal bane)
• Urinære/tarm-mæssige dysfunktioner (autonome fibre)
• Dysæstesi / deafferentations-smerte (paradoksisk)
• CSF-lækage, infektion, blødning
• Respiratorisk kompromittering (høj cervical)

Moderne alternativer (Foretrukket førstevalg)

• Rygradsstimulation (SCS): Reversibel, justerbar, ikke-destruktiv.
• Intratekal medicin-frigivelse (ITDD): Baclofen (spasticitet), opioider/ziconotid (smerte).
• Hjerne-dyb-hjerne-stimulation (DBS): VIM/GPi/STN for tremor/dystoni; PAG/PVG for smerte.
• MR-guidet Fokuseret Ultralyd (FUS): Ikke-invasiv thalamotomi / pallidotomi.

Nuværende rolle

Traktotomi er reserveret til livsende kræftsmerte (unilateral, kort forventet overlevelse) eller ressource-begrænsede indstillinger, hvor neuromodulation er utilgængelig. Flertydig smerte/neurokirurgi-vurdering er obligatorisk.

Lesionel neurokirurgi forbliver et værktøj—men neuromodulation har skiftet paradigmet fra destruktion til modulation.