CMS-855I Tilmeldingsansøgning: En omfattende guide for Medicare-udbydere

Alle læger og ikke-læge medicinske personale, der ønsker at blive kompenseret for Medicare-sundhedstjenester, skal indsende en CMS-855I tilmeldingsansøgning til Centers for Medicare & Medicaid Services. CMS-855I-formularen kan bruges til både nye ansøgninger og ændringer af eksisterende tilmeldingsoplysninger. Når du har udfyldt formularen, skal du sende originalkopien til din stats Medicare-administrative entreprenør, der vil håndtere alle betalinger til dig og din praksis.

Instruktioner

1. Få et National Provider Identification (NPI)

Få et National Provider Identification (NPI) fra National Plan and Provider Enumeration System (NPPES), hvis du ikke allerede har et. Du kan ansøge om et NPI online på NPPES-hjemmesiden (se Ressourcer).

2. Angiv årsag til indsendelse

Angiv den grund, du indsender en CMS-855I, som anmodet i Sektion 1 af formularen. Hvis du ændrer en eksisterende Medicare-registrering, behøver du kun at udfylde visse sektioner, som angivet ved Punkt B. Hvis du udfylder en ny ansøgning, skal du udfylde hele formularen.

3. Angiv identifikations- og faglige oplysninger

Angiv alle identifikations- og faglige oplysninger, der kræves af Sektion 2. Hvis du er en lægeassistent, skal du give din arbejdsgivers navn og NPI for at fuldføre punkter E til F.

4. Oplys om adverse faglige begivenheder

Oplys om eventuelle adverse faglige begivenheder, du har oplevet i Sektion 3. Begivenheder, der skal rapporteres, inkluderer forbrydelsesdomme, forargelsesdomme relateret til sundhedstjeneste, tilbagekaldelse af en federal eller statslicens eller akkreditering, og enhver Medicare-betaling, der er blevet suspenderet.

5. Detaljer alle lokationer

Detaljer alle lokationer, hvor du ser patienter eller opbevarer medicinske journaler i Sektion 4.

6. Rapporter alle ansatte, der direkte leder dig

Rapporter alle ansatte, der direkte leder dig i Sektion 6. Hvis din leder har haft nogen adverse begivenheder, såsom licenstilbagekaldelse eller strafdomme, skal du rapportere disse begivenheder i denne sektion.

7. Oplys om faktureringsagentur

Oplys om den faktureringsagentur, du bruger, i Sektion 8. Hvis du ikke bruger en faktureringsagentur, kan du springe dette trin over.

8. Kontaktperson

Angiv information for en kontaktperson vedrørende din Medicare-ansøgning i Sektion 13. Hvis du vil have CMS til at kontakte dig direkte, kan du springe dette trin over.

9. Læs Sektion 14

Læs alle oplysninger i Sektion 14. Denne sektion beskriver handlinger, der udgør Medicare-ansøgningssvindel. Den diskuterer også de straffe, du kan stå over for, hvis du giver CMS falske oplysninger.

10. Læs certificeringserklæringen

Læs certificeringserklæringen i Sektion 15. Underskriv og dato nederst i sektionen.

11. Vedhæft nødvendige understøttende dokumenter

Vedhæft nødvendige understøttende dokumenter som angivet i Sektion 17. Hvis du indsender ny bankkontoinformation, skal du vedhæfte CMS-588 Electronic Funds Transfer Authorization Agreement. Du skal også give oplysninger om eventuelle adverse begivenheder noteret i din ansøgning.

12. Send den fuldførte ansøgning

Send den fuldførte ansøgning til din stats Medicare-administrative entreprenør. Du kan finde adressen for din stats entreprenør via CMS-hjemmesiden (se Ressourcer).