Understanding Medicare Contractors: How They Process Claims

Forståelse af Medicare-kontrahenter: Hvordan de behandler krav

Ved 2011 vil nye Medicare Administrative Contractors (MACs) erstatte Medicare-kontrahenter. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) indgår kontrakter med forsikringsselskaber landelang for at evaluere, behandle og betale over 1 milliard Medicare-krav hvert år. Medicare-kontrahenter, der opererer under forsikringsselskaber, bruger nationale og lokale dækningsreguleringer og politikker til at bestemme, hvad der er "rimeligt og medicinsk nødvendigt" til betaling af krav.

Medicare-kontrahenter

Der findes to typer Medicare-kontrahenter. "Fiscal intermediaries" behandler Del A-krav for sundhedsfaciliteter. "Carriers" behandler Del B-krav for læger. Her er problemet: Carriers var kontraheret med et forsikringsselskab, og fiscal intermediaries var kontraheret med et andet forsikringsselskab. Så for en jurisdiktion blev Del A-krav indsendt til et forsikringsselskab og Del B-krav til et andet. I 2001 identificerede General Accounting Office problemer forbundet med behandlingsaktiviteterne for krav og betalinger. Kongressen handlede for at reformere Medicares kontrakteringsmetoder.

Medicare Reform Act

I december 2003 vedtog Kongresen et lov, der krævede, at CMS reformerer sine kontrakteringsmetoder til behandling af Medicare Del A og B krav. CMS erstatter alle Medicare-kontrahenter (23 fiscal intermediaries og 17 carriers) med 23 MACs under nye forsikringsselskaber, der vil være ansvarlige for at behandle alle Medicare-krav til betaling.

Nye Medicare Administrative Contractors (MACs)

Ved slutningen af 2011 vil alle jurisdiktioner være fuldt overgået til nye MACs. Dette vil give en one-stop-shop for at sikre en glattere og mere nøjagtig proces fra krav til betalinger, og for bedre at tjene udbydere og beneficerer. Den nye A/B MAC-liste efter juridiktion findes i ressource-sektionen.