CMS-1500 Form Guide: Completing Medicare Claims for Healthcare Providers

CMS-1500-formular guide: Udfyldning af Medicare-krav for sundhedsudbydere

Formular CMS-1500 bruges af sundhedsudbydere til at indsende Medicare-krav. Den udfyldes og indsendes til Medicare-carriers, Del A/B Medicare Administrative Contractors og Durable Medical Equipment Medicare Administrative Contractors. Formular CMS-1500 er en papirformular, standardiseret til elektronisk læsning af Optical Character Recognition-udstyr.

Det du har brug for

• Formular CMS-1500

Instruktioner

1. Vælg kravtype i boks 1 og indtast patientens identifikationsnummer fra hans Benefits ID-kort i boks 1a. I boks 2, indtast hans efternavn, fornavn, så melleminitial. Brug ikke kommaer på CMS-1500-krav. Udfyld patientens fødselsdato i ottecifret format (MMDDCCYY) og vælg den passende kønnskasse. I boks 5, indtast patientens postadresse og telefonnummer. I boks 8, vælg den korrekte boks for patients civile status og beskæftigelse.
2. Hvis patienten også er dækket af anden forsikring, oplys navnet på den forsikrede i boks 4. Hvis patienten er den forsikrede person, indtast "SAME". Hvis dette krav vil være det primære krav for patienten, lad bokse 4, 6 og 7 stå tomme. Hvis boks 4 er udfyldt, udfyld også bokse 6, 7 og 11. Boks 9 gælder kun for en lille procentdel af krav og vil ikke blive brugt, medmindre Medigap-dækning er til stede. I boks 10, vælg om kravet skyldes en ulykke eller skade.
3. Bokse 12 og 13 er underskriftsfelter for patienten eller hans/hendes repræsentant. Det er passende at markere dette felt "on file", hvis frigivelsen også er på fil. De skal også dateres med seks- eller ottecifrede datoer i MMDDCCYY-format. Indtast sygdomens debutdato eller ulykkesdato i boks 14. Boks 15 bruges ikke i øjeblikket på de fleste krav. Hvis patienten ikke kan arbejde på grund af sin sygdom eller ulykke, udfyld boks 16. I boks 17, indtast navnet på den henvisende eller bestillende sundhedsudbyder. I boks 17b, indtast hans National Provider Identifier-nummer (NPI). Boks 17a bruges ikke længere. Udfyld boks 18, hvis kravet relaterer til en hospitalindlæggelse. Boks 19 skal udfyldes, når kravet er for rutinemæssig fodpleje. Boks 20 relaterer til eksternt laboratoriearbejde. Hvis eksternt laboratoriearbejde er udført, indtast dollarbeloebet. Udfyld boks 21 ved at indtaste alle bogstaver og tal i ICD-9-CM-koden for primær diagnose. Decimalpunkter må ikke bruges. Indtast sekundær diagnose i linjer 2, 3 og 4. Boks 22 bruges ikke og skal lades stå tom. Skriv det 11-cifrede behandlingsautoriseringsnummer i boks 23, hvis forudgående tilladelse var påkrævet for proceduren.
4. I boks 24 kan det skiggede område og det hvide område være nødvendige felter. Hvis fakturering for engangsmedicinske udstyr, indtast Universal Product Number i det skiggede område af 24a. Hvis fakturering for lægeadministrerede mediciner, skriv NDC-oplysningerne i det skiggede område i 24a og 24d. I de uskiggede portioner af bokse 24a-b og d-g, udfyld dato, lokationskode, procedurkode, diagnosekode, gebyr for tjeneste og udstedt beløb i de passende felter. Boks 24c bruges ikke længere. Hvis relevant, marker Early Periodic Screening eller Family Planning i boks 24h. Indtast tjenesteudbyders NPI i boks 24j.
5. Indtast udbyders skatte-ID-nummer i boks 25. Skriv patientens medicinske journalnummer i boks 26 for at hjælpe med at finde filer, hvis CMS-1500-formularen returneres. Afkryds blokken for at angive, om sundhedsudbyderen accepterer tildeling af Medicare-fordele i boks 27. Udfyld bokse 28-30 med det fulde dollarbeloeb for alle tjenester, betalt beløb og restgæld. Boks 31 skal underskrives og dateres af udbyderen eller en repræsentant. Skriv udbyders navn, adresse, by, stat, postnummer, telefonnummer og NPI i boks 32. I boks 33, udfyld faktureringsudbyders adresse, telefonnummer og NPI, hvis forskellig fra tjenesteudbyders.