Anke HMO-afvisninger: En trin-for-trin guide

Hvis din Health Maintenance Organization har nægtet at autorisere medicinsk pleje og sendt dig og din primærlæge et afvist brev, så bekæmp afvisningen med et ankebrev og opfølg med telefonopkald, før du starter med at undersøge andre betalingsmuligheder.

Ting, du har brug for

• Forsikringskort
• Forklaring om fordele (EOB)
• Afvisningsbrev fra HMO

Instruktioner

1. Forstå dit EOB. Læs nøje gennem dit EOB, som du normalt kan finde online eller i de dokumenter, du modtog, da du tilmeldte din HMO-plan. Spørg dig selv, om planen dækker din tilstand under dine specifikke omstændigheder. En plan kan f.eks. dække tab af syn kun, når det er relateret til diabetes.

2. Ring til din forsikringsselskab. Når du har god grund til at tro, at HMO'en fejlagtigt afviste dit krav, ring til 800-nummeret på bagsiden af dit forsikringskort. Hold kortet hånden, så selskabets medarbejdere kan verificere din identitet og forsikringsoplysninger. Forklar, at du skal indgive en anke for et afvist krav, og spørg efter de relevante papirer.

3. Skriv et ankebrev for at fremlægge din sag. Skriv et ankebrev. Forklar, hvorfor du tror, du blev fejlagtigt nægtet dækning. Få medicinske journaler fra din læge, hospital eller specialister, der har anbefalet, at du bliver behandlet for din tilstand. Henvis til disse dokumenter i dit brev, og send dem med brevet. Fax dit brev og dokumenter til forsikringsselskabet for et hurtigere svar.

4. Påmind din forsikringsselskab om, at du har brug for et beslutning om din anke. Ring op for at følge op hos forsikringsselskabet og bekræft, at de har modtaget dine ankedokumenter. Anker kan tage flere dage eller flere måneder. Spørg, hvornår det ville være passende at ringe igen for at tjekke status på din anke. Hvis du venter på en procedur, der er ret urgente, lad selskabet vide det, så de tager en hurtigere beslutning. Bed din primærlæge eller den, der oprindeligt henviste dig, om at følge op.

5. Tal med din læge om andre betalingsveje. Hvis forsikringsselskabet afviser din anke, book en tid hos din læge for at undersøge andre betalingsveje. Hvis du f.eks. blev nægtet synsdækning, tjek, om din arbejdsgiver tilbyder en synsplan, du kan tilføje til dine fordele. Spørg din læge, om en lokal velgørenhed tilbyder lavomkostnings synstjenester, eller om du kvalificerer dig til nogen offentlig hjælp. Din læge kan have ideer eller ressourcer, du ikke kender til.

6. Find sundhedsplejerådgivning eller case management-hjælp fra en ekstern organisation. Hvis du og din læge ikke kan finde en løsning, søg ekstern hjælp. Tjek healthcareadvocates.com og patientadvocate.org, som kan hjælpe dig med at navigere i komplekse forsikringsproblemer. Anmod om hjælp til dit specifikke problem, og lad dem vide, at hverken dit forsikringsselskab eller din læge kan finde en løsning til dit medicinske problem.